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死亡病例讨论 重症医学一科2020-2-7 死亡病例讨论目的： 通过死亡病例讨论，学习该疾病的相关知识，从护理的角度分析疾病的护理重点，提高护士分析问题和解决问题的能力。总结护理工作中的经验与不足，制定相应的培训计划，不断提高护士抢救配合能力。提高护士的病情观察能力，处理紧急情况急能力，提高护理病历书写质量。 病例介绍患者杨子立，男性, 75岁,主因入院前1天无明显诱因出现恶心,呕吐,于2020年1月22日急诊收入消化内科。患者病情加重为进一步治疗，于2020年1月23日转入我科，入室R112/分,BP 89/44mmHg,SPO2 90%。遵医嘱给予患者保留气管插管接呼吸机辅助呼吸PS ,PS14cmH20, PEEP 6cmH20 ,FiO2 50%。神志呈镇静状态(瑞芬太尼和右美托咪定静脉泵入)，Ramsay镇静评分3-4分。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音心律齐。 病例介绍实验室检查：血常规:白细胞16. 11x109/L,血红蛋白97g/L血小板：272x109/L肝功能:AST 129U/L, ALT 29U/L, GGT18U/L白蛋白：24. 7g/L.尿素氮：8.79mmo1/L肌酐：113.35umo1/L.心肌酶:CK：507U/L,CK-MB: 59U/L。凝血系列提示PT和APTT均高于正常。 病例介绍诊断:1、贲门粘膜撕裂2、失血性贫血3、心肌梗死4、呼吸衰竭5、肾功能不全 病例介绍治疗计划：给予患者留置中心静脉导管，监测血流动力学。给予速尿减轻心脏负荷及保护脏器功能等综合治疗。患者激素水平低,给予氢化可的松持续静脉泵入，抗炎,抗休克等综合治疗。去甲肾上腺素升压，维持电解质平衡及酸碱平衡等综合对症治疗。给予生长抑素抑制腺体分泌,艾司奥美拉唑钠抑酸预防应激性溃疡，继续观察病情变化。 病例介绍2020年1月25日，患者CVP 8-12cmH2O，持续泵入呋塞米效果差，彩超监测下腔静脉2.5cm，行CRRT治疗，减轻心脏负荷，监测电解质和酸碱情况。2020年2月4日患者彩超提示下腔静脉直径监测1.7cm,变异度大于158,考虑有效循环血量稍不足，调整CRRT脱水量，监测电解质和酸碱情况，患者心功能差，随时有病情加重及恶化可能。 病例介绍2020-02-04 08:00床旁血滤进行中。ECG示波窦律，HR103次/分。11:04 ECG示波室速152次/分， 通知医生，遵医嘱用药肾上腺素1mg静注，行胸外按压。11:04-11:10 ECG示波室速135-157次/分，间断给予患者用药，胸外心脏按压持续。 病例介绍11:11 ECG示波室速144-156次/分，双侧瞳孔大，直径为3: 3mm, 对光反射消失，结束床旁血滤治疗。11：11-11:45 ECG示波室速155-166次/分。持续胸外按压。 经积极抢救后患者心率及血压不能维持，患者神志为深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电示波直线、大动脉搏动消失，呼吸消失。于2020-2-4 11：45医生宣布患者临床死亡。 自理能力评估单 跌倒坠床危险因素评估 导管情况评估表 静脉血栓（VTE）风险评估表 Barden压疮危险计分表 护理计划1、急性意识障碍2、皮肤完整性受损3、有感染的危险4、清理呼吸道无效5、气体交换受损6、自理能力缺陷7、有跌倒坠床的危险 相关知识学习呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是由各种原因引起的肺通气/或肺换气严重障碍，以至于在静息状态下不能维持足够的气体交换，起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列生理功能和代紊乱的临床综合征。 相关知识学习CRRT技术的护理要点：1.严密观察生命体征，血氧饱和度，中心静脉压的变化，及时发现异常。2.监测电解质及肾功能，配置置换液时，严格遵医嘱加入钾、钠、镁、钙。严格执行查对制度及无菌原则，无误后给病人应用。根据检测结果调整配方，现用现配。?3.血管通路的管理：保持管路通畅，妥善固定无脱落、打折，及漏血的发生。敷料保持清洁干燥，定时正确换药。CRRT技术的护理要点：? 并发症的观察及预防：?（1）出血 由于CRRT过程中抗凝剂的应用，应密切观察引流液大小便的颜色及口腔黏膜、牙龈和皮肤黏膜有无出血定时监测凝血系列。?（2）凝血 预冲管路后，滤器及管路用肝素盐水浸泡30分钟，再以生理盐水冲洗后连接病人，保持血流量充足，观察并记录动脉压、静脉压及跨膜压的变化，如滤器及管路堵塞应及时更换。?（3）感