食管癌术后家庭肠内营养治疗.docx

  1. 1、本文档共25页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
食管癌术后家庭肠内营养治疗 年纪 [填空题] * _________________________________ 性别 [单选题] * ○男 ○女 您的家庭居住地? [单选题] * ○都市 ○农村 您的文化程度? [单选题] * ○小学及下列 ○中学(初中或高中) ○大专 ○本科 ○硕士及以上 您的婚姻状况? [单选题] ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 您的日常生活照顾者? [单选题] * ○无(独居) ○配偶 ○儿女 ○父母 ○保姆 ○其它 您医疗费用支付方式? [多选题] * □全自费 □新农合医保 □城乡医保 □商业医保 □公费医疗 □其它 您的家庭人均收入(元/月)? [单选题] ○下列 ○-3000 ○3000-5000 ○5000-10000 ○10000以上 您平时就医与否方便? [单选题] * ○方便 ○不方便 您的家庭关系如何? [单选题] * ○很差 ○较差 ○普通 ○较好 ○非常好 您的生活、饮食习惯是(可多选)? [多选题] □辛辣食物 □腌制食品(咸菜、腊肉) □高温饮食(功夫茶) □经常吃蔬菜水果 □经常喝奶制品 □清淡饮食 □喜欢吃粗糙偏硬食物(如烧饼等) □吃饭细嚼慢咽 □进食速度快 □吸烟 □经常饮酒 □经常暴饮暴食 您的肠内营养方式 [单选题] * ○口服 ○口服+管饲 ○全管饲 肠内营养并发症 [单选题] * ○胃肠道并发症 ○带管并发症 ○无 营养制剂 [单选题] * ○家庭匀浆膳 ○要素膳 ○免疫营养制剂 1.出院准备度量表 对于出院返家,您的身体状况准备的如何 [单选题] * (完全没准备好) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (准备得较好) 您感觉您今天的体力如何? [单选题] * (非常虚弱) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (非常强健) 您感觉您今天的精力如何? [单选题] * (非常疲乏) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (非常充沛) 您今天出院时完毕自我照顾(例如:卫生、行走、进食、上厕所等)的体能 如何? [单选题] * (完全不能) ○0 ○1 ○2 ○4 ○3 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (完全能够) 您对出院返家后如何照顾自己理解多少? [单选题] * (完全不理解) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○8 ○7 ○9 ○10 (完全理解) 出院返家后,您解决生活需求(例如:做家务、上银行、看电影等)的能力 如何? [单选题] * (完全不能) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (完全能够) 出院返家后,您完毕自我照顾(例如:卫生、沐浴、上厕所、进食等)的能 力如何? [单选题] * (完全不能) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○6 ○5 ○7 ○8 ○9 ○10 (完全能够) 出院返家后,您完毕医疗处置(例如:呼吸治疗、康复锻炼、准时按量服药、 外科切口护理等)的能力如何? [单选题] * (完全不能) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (完全能够) 您回家后能获得的情感支持有多少? [单选题] * (完全没有) ○0 ○1 ○2 ○3 ○5 ○4 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (非常多) 您回家后在个人护理方面能获得的协助有多少? [单选题] * (完全没有) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○7 ○6 ○8 ○9 ○10 (非常多) 您回家后在家务活动方面(例如:做饭、清扫卫生、购物、照顾小孩等)能 获得的协助有多少? [单选题] * (完全没有) ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (非常多) 您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的协助有多少? [单选题] * (完全没有) ○0 ○1 ○2 ○4 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 (非常多) 2.普通自我效能量表 如果我极力去做的话,我总是能够解决问题的。 [单选题] * 完全不对的选(1),尚算对的选(2),多数对的选(3),完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 即使别人反对我,我仍有方法获得我所要的。 [单选题] * 完全不对的选(1),尚算对的选(2),多数对的选(3),完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 对我来说,坚持抱负和达成目的是轻而易举的。 [单选题] * 完全不对的选(1),尚算对的选(2),多数对的选(3),完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 我自信能有效地应付任何突如其来的事情。 [单选题] * 完全不对的选(1),尚算对的选(2),多数对的选(3),

文档评论(0)

173****6081 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档