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住院药房药品调剂差错分析及预防措施 【摘要】住院药房是药学部和医院的重要部门之一，其承担着住院患者的每日口服及针剂用药调配、出院患者的口服用药工作。由于住院药房日常工作量较大，加之夜间工作不仅工作时间较长而且只有一名药师值班，导致出现药品调剂差错事件，因此，对住院药房药品调剂差错发生的问题进行汇总，并分析其原因，进而找出相应的预防措施具有重要的临床意义。 关键词：住院药房；药品调剂；差错；原因；预防措施 我院是一所三级综合医院，住院药房是医院药学部门的服务窗口单位和重要组成部分。其服务面向全院住院病区和出院的患者，而正确的药品调剂是保证患者安全、有效用药是主要环节，出现药品调剂差错不仅会影响到患者治疗的有效性和安全性，严重者会出现医疗事件[1]。为此，本文将总结经验，对我院住院药房药品调剂差错进行分析，并提出相应预防措施，以供参考。 1 常见的药品调剂差错 由于住院患者的病情往往严重、复杂，而科室用药具有种类多和用量大的特点，易导致药品调剂出现差错。结合我院住院药房实际调剂情况，将常见差错类型进行分类汇总，见表1。 表1 我院住院药房常见药品调剂差错类型 差错类型 差错内容 差错举例 药品错误 同类型药物名称相似易发生调剂差错 将丙戊酸镁缓释片错发成丙戊酸钠缓释片 剂量错误 调剂药品时多发剂量 将75mg的阿司匹林肠溶片错发成100mg 剂型错误 同一种药物具有2种或以上的剂型，易出现剂型调剂差错 将硝苯地平缓释片错发成硝苯地平控释片 规格错误 同一种药物具有2种规格，易出现一品双规的调剂差错 将规格为0.75g的注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠错发成规格为1.5g的。 患者信息书写错误 未正确书写患者姓名 将患者姓名叶茜错写成陈国栋 给药时间错误 未区分餐前和餐后给药时间 将餐前服用的多潘立酮片错发成餐后服用 包装相似错误 同一厂家，外形大小、外包装颜色等非常相似，摆放位置临近，极易出现调剂错误 将武汉五景药业有限公司的呋麻滴鼻液错发成氧氟沙星滴耳液 2 药品调剂差错原因分析 2.1工作人员原因 住院药房药品调剂差错发生的原因较多，但主要还是归因于调剂员和核对药师的原因[2]。由于住院药房工作任务重，而调剂员没有形成良好的工作习惯，调配药品时注意力不集中，具有惯性思维，根据经验想当然配药，易出现药品、剂量、剂型、规格等错误。药师在核对药品时，一方面易产生疲劳感，难以集中精力工作，从而难发现调配错误；另一方面，缺乏纠错意识，未能 “四查十对”制度严格执行到底，犯了最简单的错误。 2.2 药品摆放不合理 部分药品摆放无序，位置不固定，甚至出现哪里有空位就摆放哪里的现象。个别工作人员调配时只凭印象去拿药品，没有认真看清楚，导致拿错临近位置的其它药物。 3 预防措施 3.1 加强药学人员管理 由于药学人员在预防药品调剂差错中具有关键性的作用，而提升药学人员的专业素质是减少药品调剂差错的决定性因素[3]。因此，首先应让药学人员充分意识到药品调剂差错带来的后果和危害性，对此，可开展相关医德医风和医疗安全法规的教育，以强化责任人意识。其次，药学人员应不断学习药学专业知识和业务知识，尤其是易混淆药品、易出现差错类型的药品和新进药品的药理、用途、用法用量、不良反应和注意事项等知识。最后，也是最为重要的是认真执行“四查十对”制度的操作规程。一方面，对于有疑问的配药单或处方单，应及时请教上级药师或与医师沟通，不能想当然猜测；对于明显的错误，应坚决拒绝调配操作，并告知医师及时纠正[5]；另一方面，应规范药品调配工作，做到一份配药单或处方单调配结束后再继续另一份的调配工作，以免发生混淆，避免不必要的差错[4]。 3.2 加强药品管理制度 科学正确地摆放药品不仅能够节省调配时间，而且还能降低药品调配差错率。药房工作人员应按相关规定进行摆放药品，并尽量固定药品的位置；同时加强每月药品效期检查和登记制度[5]。 3.3加强药品调剂差错分享与交流 及时的交流与分享能够防患于未然，有效降低药品调剂差错率。住院药房可从以下3方面进行加强药品调剂差错分享与交流：（1）通过微信工作群及时通报当日差错。组长通过微信，在工作群及时通报当日差错，既能明确差错责任人，并能及时与病区联系，解决差错问题；也能防患于未然，减少日后相类似差错的发生。（2）建立内部差错登记表。发生差错时，应在内部差错登记表详细记录发生差错的时间、类型、具体细节和采取的措施等内容，为日后定期总结提供依据。（3）定期总结差错原因。组长负责统计每月住院药房药品调剂差错，以开会的形式集中分析产生差错类型和原因占比情况，并积极探讨相应的预防和整改措施，时刻提醒药学人员注意[6]。 4 讨论 综上所述，我院住院药房存在药品调剂差错情况，通过总结药品差错类型，分析药品调剂差错原因，并从加强药学人员管理、加强药品管理制度和