临床科室三甲药事条款解读.ppt

三级医院评审标准（2020 年版）江西省实施细则药事相关条款需临床科室配合内容 01抗菌药物管理 年 科 月抗菌药物临床使用情况登记表（非手术治疗病例） 手术病历抗菌药物应用合理性评价表科室： 床号： 住院号： 姓名 检查日期： 检查者： 医师 月围手术期抗菌药物临床应用自查不合理情况汇总汇总日期： 年 月 日 汇总人： 按季度对本科室抗菌药物自查情况进行分析总结，如发现问题提出整改措施并落实，能体现持续改进。具体季度分析模板见《药品管理档案》。 02处方外配、自带药品管理 住院患者处方外配、自带药品管理制度（节选）1、处方外配、自带药品是指：住院患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院医师在院期间开具、医院药房供应的药品。2、住院患者原则上不得自行使用处方外配、自备药品，确因特殊情况需使用处方外配、自备药品的，应有全院统一的管理规定和审批流程， 对手续不完备的处方外配药品、自备药品不得执行医嘱。3、仅在病情确需，经科主任同意的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。住院患者使用的处方外配、自带药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。 住院患者处方外配、自带药品管理制度（节选）4、特殊情况下住院患者使用自带药品，按以下程序处理： ①、患者或授权家属签署《住院患者处方外配、自带药品使用知情同意书》同意后方得执行，知情同意书随病历归档。②、医师确保患者处方外配、自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品，中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物及有特殊储存条件要求的生物制剂等，一律由医院发放，原则上不得使用患者自备药品，此类自带药品由护士督促家属带回,一律不得使用。?③、开医嘱时，在该药品名旁注明“自带”，并写明用法和用量。④、凡住院患者使用处方外配、自带药品的，病历中需记录患者的特殊情况、具体使用药物、使用疗效及安全性等内容。⑤、自带药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“自带药品使用登记表”中记录清楚自带药品品名、生产厂家、规格、剂型、数量、批号、效期等。⑥、自带药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自带药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。 按季度对本科室处方外配、自带药品使用情况进行分析总结，如发现问题提出整改措施并落实，能体现持续改进。具体季度分析模板见《药品管理档案》。 03超说明书用药管理 超说明书用药管理制度（节选）1、超说明书用药的定义：超说明书用药，即“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。2. 超说明书用药应具备以下条件：2.1 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。2.2 用药目的必须是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业道德。2.3 医师超说明书使用药物时，需有合理的医学实践证据，临床诊疗指南、临床路径、循证医学指南，充分的文献报道，具有影响的多中心科学研究结果证明，充分权威性的医药学专家共识，多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。2.4 经医院药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会批准，在超说明书用药目录确定前，应向医院药事会药物治疗学委员会及医学伦理会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会研究批准。2.5 医师超说明书使用药物时，需对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品超说明书用药时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。 超说明书用药管理制度（节选）3. 超说明书用药管理程序3.1 临床科室填写超说明书用药申请表（见附件2），内容包括药品的通用名称（商品名）、生产厂商、规格、剂型，药品说明书适应症、给药剂量、给药途径。此外，临床科室需提交对所申请的超说明书用药提供循证医学证据并进行分级。（证据等级标准见下） 超说明书用药管理制度（节选）4.超说明用药的分级管理4.1 根据我院超说明书用药申请提供的询证医学证据级别、超说明书用药的类型及风险程度、用药目的等因素，分为A、B、C三级管理。4.2 A级超说明书用药：超说明书适应证、适用人群、禁忌证等，超说明书使用可能存在一定风险，或发生药品不良反应可能性大的。使用前应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期