食品流通许可变更申请书(申请变更时打印).doc

PAGE PAGE 1 食品流通许可变更申请书 许可证编号： 名称（盖章）： 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝黑色或者黑色），不可涂改。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。 填报说明 1、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。 2、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3、名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 7、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。 食品流通许可变更申请提交材料目录 1、食品流通许可变更申请书 2、指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明 3、变更名称的，需提交工商登记机关出具的《名称预先核准通知书》及复印件 变更经营场所的，需提交新的与食品经营相适应的经营场所使用证明及与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图），同时需提交现场核查表 变更负责人的，如企业类型为有限责任公司，需提交股东会决议；如企业类型为个人独资企业，需提交转让协议。同时需新负责人的身份证明 变更营业期限的，需提交原有场地的经营场所使用证明。 食品流通许可证正副本 食品流通许可变更申请表 许可证编号： 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名 称 经营场所 负责人 主体类型 食品安全管理 人员 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 其它信息 联系电话： 传真电话： 邮政编码： E-mail： 本单位（本人）承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人