卫生许可证变更延续申请书.doc

申请单位 法定代表人 （或负责人） 单位地址 电话 职工人数（人） 应体检人数（人） 固定资产（万元） 使用面积（㎡） 申请许可变更或延续项目： 申请日期： 年 月 日 批准许可变更或延续项目： 批准日期： 年 月 日 卫生许可证号：绥卫 证字 第 号 发证日期： 年 月 日 申报材料： 编号 材料名称 页数 1 新旧法人代表签名、身份证复印件、盖章文件（限变更法人） （ ） 2 工商名称预核准表复印件或工商营业执照复印件（限变更单位名称） （ ） 3 从业人员健康合格证明复印件 （ ） 4 卫生检测结果报告 （ ） 5 原卫生许可证副本复印件 （ ） 6 其它 （ ） 卫生设施 序号 设施名称 实际情况 备注 1 消毒间 （ ） 2 清洗池 （ ） 3 消毒柜 （ ） 4 保洁柜 （ ） 5 卫生间清洗工具 （ ） 6 纱窗 （ ） 7 纱门 （ ） 8 工作衣帽 （ ） 9 口罩 （ ） 10 封闭垃圾箱 （ ） 11 供水情况 （1）集中供水 （ ） （2）自备井 （ ） （3）二次供水 （ ） 12 通风设施 （ ） 13 禁烟标志 （ ） 14 供头癣患者专用的理发工具及标识 （ ） 15 上下水 （ ） 16 集中供暖 （ ） 17 其它 （ ） 现场审查卫生评价 卫生监督人员： 年 月 日 科室负责人意见 科室负责人： 年 月 日 主管负责人意见 主管负责人： 年 月 日 负责人意见 负责人：