神外颅脑损伤患者的评估及护理演示文稿.pptVIP

二、呼吸道不畅 1、意识障碍 有些患者在手术前因意识不清，无法自行将痰液咳出，而造成呼吸道阻塞现象 2、呼吸中枢受损 颅脑手术后患者，可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝，而压迫呼吸中枢，引起呼吸不规则等情况 3、痰液堵塞 由于手术、气管内分泌物多，若患者无法咳出，也会造成呼吸道堵塞 三、营养摄入不足 患者意识程度的改变而降低了自我照顾能力，无法进食或表示饥饿感，颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染、高热等原因，而使机体消耗量增加，加速了体内的代谢，易造成营养不良的现象。 本文档共107页；当前第62页；编辑于星期二\4点5分 四、肢体功能障碍 一侧额颞叶挫裂伤可造成对侧偏瘫，瘫痪可为松弛性或强直性，太高瘫痪的肢体随即放松，肢体自然下落。下肢瘫痪时足呈外翻状态，广泛性脑挫裂伤时，出现四肢瘫痪。 五、躁动 躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。 常见于额叶脑挫裂伤，脑内出血和脑肿胀所致的颅内高压状态；患者在手术后，如果有脑出血或脑受刺激的现象，即会出现躁动不安现象；呼吸道阻塞所致的缺氧；手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物和带小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可引起患者躁动的反应。 六、肺部感染 颅脑损伤者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、脑脊液及呕吐物易吸入肺内，在中度与深度昏迷患者中发生率较高。 本文档共107页；当前第63页；编辑于星期二\4点5分 七、水代谢紊乱 1、下丘脑视上核和视盘核受损，或垂体柄内视上-垂体束受累导致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩，每日尿量达4000~10000ml以上，尿比重低于1.005。 2、脑手术若危机到脑下垂体的功能，则可能发生尿崩，尿液每小时可高达500ml以上。当液体量经由尿液流失之后，患者可能会发生高渗压状态。 八、便秘及大小便失禁 颅脑损伤患者会因肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘 大小便失禁可能合并有脊髓损伤或意识不清丧失控制力所导致。 本文档共107页；当前第64页；编辑于星期二\4点5分 九、语言沟通障碍 颅脑损伤伤情重，患者意识障碍或出现运动性、感觉性失语或混合性失语。 十、压疮 颅脑损伤造成患者意识不清，躯体引动障碍或肢体瘫痪不能自行活动。 十一、高热 下丘脑损伤导致中枢性高人，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干。 本文档共107页；当前第65页；编辑于星期二\4点5分 第八、护理评估 1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。 3、心理、社会支持情况 本文档共107页；当前第66页；编辑于星期二\4点5分 第九、护理目标 1、护士密切观察患者病情变化，及时发现变化 2、预防或减轻颅内压增高。 3、预防并发症的发生。 4、患者未发生意外受伤。 5、患者情绪稳定，舒适感增加。 本文档共107页；当前第67页；编辑于星期二\4点5分 第十、护理措施 一、保持呼吸道通畅 1、吸氧。 2、危急病况时立即清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷患者有舌后坠者应放口咽通气道。必要时进行气管内插管，气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。 3、昏迷患者应取侧卧位或半卧位，将头部偏向一侧，失血性休克患者保持平卧位 4、监测动脉血氧浓度、血氧饱和度。 5、每1~2h翻身、叩背一次 6、吸痰前后让患者吸入高流量氧气，吸痰时间不超过15s，若有鼻漏应避免由鼻腔抽吸。 7、对于气管切开的患者按气管切开后护理常规执行，遇痰液粘稠或不易吸出时，给予雾化吸入，或每次吸痰前用3~5ml的生理盐水冲洗，再行吸痰。 本文档共107页；当前第68页；编辑于星期二\4点5分 护理措施 二、止血及预防休克 1、检视患者有无其他部位出血，如腹内出血、血胸、头皮伤口大量出血，耳鼻是否有液体流出等 2、头皮裂伤出血有时相当厉害，甚至可能会引起休克，可用干净敷料直接加压止血，开放性颅脑损伤应立即剃光伤口周围的头发，洗净伤口周围皮肤，外露的脑组织用纱布卷保护好再予包扎。 3、观察患者情况，评估是否有血压低、脉搏增快、脸色苍白、肢端湿冷等休克的典型症状，如发现，应考虑是否有其他合并伤（多发性骨折、内脏破裂等），需