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电梯施工质量证明书
使用单位: 组织代码:
制造单位: 制造许可证号:
施工单位: 施工许可证号:
施工类别: □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号:
设备类别: 设备品种:
规格型号: 产品编号:
安装地点: 登记编号:
额定载重量: kg 层站门: 层 站 门
额定速度: m/s 控制方式:
该电梯施工质量符合标准GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求,自检结论:合格。
检验(签章):
审核(签章):
施工单位(盖章)
年 月 日
电梯施工自检报告
(适用于有机房曳引驱动电梯)
设备名称
使用单位
施工类别
施工单位
制造单位
自检日期
说 明
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定,适用于有机房曳引驱动电梯的施工自检;
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项,要求测试数据的项目应填写实测数据;
3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章;
4、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,修改处应有修改人员的签章;
5、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。
信息表
使用单位地址
邮政编码
联系人
电话
联系手机
设备使用地点
使用单位代码
制造单位
制造日期
年 月
施工单位
竣工日期
维保单位
许可证号
维保责任人
联系手机
型 号
产品编号
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层 站 门
控制方式
□信号 □集选 □并联 □群控 □其它
主要检验仪器
该电梯按照TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的要求进行自检,符合GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求。自检结论:合格。
检验: 审核: 制造单位(盖章) 年 月 日
电梯相关资料已交接,电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSG T5001-2009要求的持证电梯司机。
管理人员: 使用单位(盖章) 年 月 日
备注
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检验类别
项目及类别
检验项目及其内容(要点)
检验结果
检验结论
A
1
技术资料
1.1
制造
资料
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
(2)整机型式试验合格证或报告书,其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数
(3)产品质量证明文件,符合要求
(4)
安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证
限速器调试副本
安全钳型式试验合格证、
渐进式安全钳调试副本
缓冲器型式试验合格证
含有电子元件的安全电路型式试验合格证
上行超速保护装置型式试验合格证
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试
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