住院患者请假申请书.doc

住院患者请假外出申请单 　　 姓名 ，因 （说明具体请假原因）需请假外出，联系电话 ，预计回院时间＿＿年＿月＿日＿时。 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 申 请 人： 请假时间＿＿年＿月＿日 时 分 值班医师： 科室电话： 住院患者请假外出申请单 　　 姓名 ，因 （说明具体请假原因）需请假外出，联系电话 ，预计回院时间＿＿年＿月＿日＿时。 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 申 请 人： 请假时间＿＿年＿月＿日 时 分 值班医师： 科室电话：