卫生院麻风疑似病例月报表.docVIP

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乡(镇)卫生院麻风疑似病例月报表 年度 月份 报告单位 疑似病人数 疑似症状 复查人数 复 查 结 果 备 注 皮损 感觉障碍 神经粗大 畸残 排除 高度疑似 确诊人数 眼 手 足 合计 0 注:无可疑麻风病例上报时,在 “疑似病人数”处填写“0”。每月5日前将报告上月报表纸版盖公章后上交到雷山县疾控中心慢病科。 汇总单位(盖章): 负责人签名 :王云霞 填报日期: 年 月 日

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