村卫生室校验申请书.doc

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村 卫 生 室 校 验 申 请 书 医疗机构名称(盖章): 医疗机构地址: 开业日期: 年 月 登记号(医疗机构代码) : 所有制形式: 服务对象: 诊疗科目: 批准时间: 年 月 日 有效期自 年 月 日至 年 月 日 校验年度: 法人 姓名: 性别: 出生年月: 专业: 职务: 职称: 学历: 电话: 负责人 姓名: 性别: 出生年月: 专业: 职务: 职称: 学历: 电话: 邮政编码: 单位电话: 传真: 房屋产权: 占地 ㎡ 建筑面积 ㎡ 业务用房 ㎡ 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位 张 牙科诊椅 张 基本设备 诊断床 张,观察床 张,听诊器 个,血压计 个,体温计 个, 压舌板 个,耳鼻镜 个,身高体重器 台,清创缝合包 个, 出诊箱 个,纱布管 个,方盘 个,接种包 个,氧气瓶 个, 紫外线灯 盏,高压灭菌锅 个,药橱柜 个,污物桶 个, 办公桌 张,办公椅 张,其它: 执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 执业资格 执业证书号码 备注 年度业务工作开展概况 门诊人次: 出诊人次: 人均诊疗费: 人均药品费: 收入情况 合计 药品收入 诊疗 收入 公共卫生 服务经费 药品补助 其它 支出情况 合计 人员补助 药品购置 其它 计算机管理 □ 门诊管理 □ 医疗统计 □ 药品管理 □ 财务管理 □ 其他 平面图和四邻标志(村、社、门牌号或标志性建筑) 北 ↑ 卫生室 自查意见 法定代表(负责)人: 年 月 日 卫生院 意见 卫生院院长: 年 月 日 监督所 校验 意见 经办人: 审核人: 年 月 日 卫生局审批意见 负责人(签字): 年 月 日

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