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麻醉药的药代动力学特点
---指导全麻诱导的合理用药
上行网状激 活系统
各种生
理反射
的初级
反射中
枢
《神经生理学》
脑干
全身麻醉的解剖基础
认知、记忆 是由大脑皮 层控制
觉醒状态由 皮层下网状 结构控制
脊髓
伤害性反射的传导通路
上行网状 激活系统
循环、肌肉、腺体
《神经生理学》
皮肤、脏器
静脉麻醉药与伤害性反射
大脑皮层
局麻药
阿片类
依托咪酯 异丙酚
降压药 肌松剂
阿片类
异丙酚?
镇静与镇痛
米勒麻醉学
镇静与镇痛的辩证关系
2
麻醉诱导时阿片类药物的应用
平衡麻醉
☞ 狭义: 药物诱导对伤害性刺激的无意识状态
☞ 广义: 充分镇静
完善镇痛
满意肌松
适度应激
Balanced Anesthesia
诱导期麻醉药物的“缺点”
药物
“缺点”
咪达唑仑
起效1-2分钟、达峰5-10分钟、 代谢2-3小时慢
丙泊酚
循环抑制、注射痛
依托咪酯
肌阵挛
芬太尼
肌强直、呛咳
舒芬太尼
肌强直、呛咳
瑞芬太尼
肌强直、呛咳、心动过缓
维库溴铵
濒死感(在患者意识存在时)
顺式阿曲库铵
濒死感(在患者意识存在时)
罗库溴铵
濒死感(在患者意识存在时)、注射痛
心肌收缩力
外周压力感受器
外周血管
依托咪酯
无影响
无影响
无影响
丙泊酚
抑制
抑制
扩张
ö循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险 ( 周一现象)
ö循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点
The mechanisms of propofol-induced vascular relaxation and modulation by perivascular adipose tissue and endothelium. Anesth Analg. 2011 ;112(6):1339-45.
Propofol as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm infants Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):711-2.
依托咪酯与丙泊酚之比较
ö 丙泊酚诱导期注射痛明显,尤在儿童
ö依托咪酯注射痛轻微
研究对象
110名2-16岁
择期门诊手术患儿 随机、 对照、双盲
依托咪酯0.3mg/kg 丙泊酚3mg/kg
依托咪酯与丙泊酚之比较
Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 536–9 (2006)
机制尚不明了
ô 脊髓上水平被抑制,脊髓水平未被抑制
ô 大脑皮质抑制,皮质下结构(椎体外系)脱抑制
ô 竞争内源性多巴胺受体,产生竞争性抑制
ö依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高
ö 丙泊酚诱导无肌阵挛发生
依托咪酯与丙泊酚之比较
②血清钾升高
③脑代谢率增高
④增加饱食患者的误吸率
⑤机体能量消耗增加
⑥增加眼内压。
Anesthesiology 1997;87:A302
依托咪酯的镇静效价高
现代麻醉学,第3版, P481-488
药物
“缺点”
芬太尼
肌强直、呛咳
舒芬太尼
肌强直、呛咳
瑞芬太尼
肌强直、呛咳、心动过缓
药代动力学
芬太尼
舒芬太尼
瑞芬太尼
起效时间
1-2min
1-3min
30S
峰效时间
3-4min
5-6min
1min
作用时间
30min
60min
5-10min
ö瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高
ö缓慢注射是预防呛咳的有效方法
诱导期阿片类药物的选择
诱导期阿片类药物的使用技巧
ö稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳
单位( min)
峰效应时间
临床作用时间
琥拍胆碱
1-2
6.7-9
罗库溴铵
1-2.3
36-73
维库溴铵
3-3.5
41-44
顺式阿曲库铵
3.5-5
46-68
肌松药的药代动力学
ö 罗库溴铵诱导期注射痛明显,尤在儿童
为保证诱导时每种药物充分起效应 按照药代动力学要求用药
镇静药 咪达唑仑 5-10
诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数
1-2
麻醉诱导的平衡原则
• 联合用药
• 按照药代动力学用药
– 起效慢的先用
• 扬长避短
– 发挥每种药物的优势
– 避免每种药物的缺点
– 发挥最佳麻醉效果
插管前多少分钟静脉注射
镇静类药物
依托咪酯
2
丙泊酚
2
咪达唑仑
5-10
镇痛类药物
芬太尼
4-5
舒芬太尼
4-5
瑞芬太尼
1
肌松药
维库溴铵
3-4
罗库溴铵
1-2
顺式阿曲库安
3-3.5
诱导的给药时机
• 插管前5min静推
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