卫生许可证申请书_52874.doc

PAGE PAGE ６ 1 Ws-23 Ws-23 申请单位： 申请项目： 申请日期： 广 州 市 花 都 区 卫 生 局 制 申请单位名称 填表前请详细阅读《填表说明》 填表前请详细阅读《填表说明》 申请单位地址 法人代表/负责人 邮政编码 □□□□□□ 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 负责人 电话/手机 联系人 电话/手机 总建筑面积(m2) 使用面积（m2） 竣工验收认可书号 所属行政区域 单位性质 注册资金 工作人员数 体检人员数 培训合格人数 设计就餐人数（餐厅） 保 证 书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 申请单位： 法人代表人签名： （盖公章） 年 月 日 提供的申报材料（请在所提供资料前的□内打√） □《建设项目竣工卫生验收认可书》 □卫生监督意见书 □生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等； □企业名称预先核准登记通知书； □周边环境、厂区和生产车间及其设备设施布局平面图（电脑打印图） □食品生产经营场所以及天花、墙面、地面等内部装修说明材料 □生产（操作）工资以及流程图 □生产条件（主要生产经营设备设施清单、生产场地卫生设施及相关控制污染措施资料） □从业人员健康检查和培训相关材料 □卫生管理机构、制度和经培训的卫生管理人员名单 □食品卫生量化评分材料 □卫生行政部门认定的检验机构出具的卫生检验和评价报告； □相应卫生规范要求的生产场所内环境空气洁净度有效评价报告； □卫生许可证原件 □相关资料（营业执照、卫生部批件、消防审查意见、环保监测报告、商标注册证明等） □法人代表或负责人的委托书 □法人代表或负责人身份证明材料 需要说明的事项及提供的其他资料： 卫生许可证申请需填写： 原卫生许可证号(新领证不需填此项)： 原卫生许可证号： 发证日期： 有效日期： 申请卫生许可项目（类别）： 申请卫生许可项目的详细内容（场所或品种）： 申请类别：□新领证 □换证 □变更 变更事项：□单位名称 □地址 □场所 □项目 □法人代表/负责人□增加产品 □减少产品 □其他 原许可项目：