安全管理体系现场演示验证-事件2.ppt

安全管理体系现场演示验证运行控制中心 二〇一〇年五月二十日运行控制组 运行控制组案例：接到安监部根据局方ETOPS验证整改要求开出的不合格项：3月18日CK237航班，USSS（叶卡捷琳堡）机场作为航路备降场，在航行通告表明08L/26R关闭，但签派员没有在航路备降场列表中进行描述。2精选课件 政策与主要流程依据信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证《不合格项控制程序》《运控中心内部风险管理工作程序》《签派放行评估作业指导书》《纠正预防措施管理程序》《质量安全奖惩规定》 《风险管理控制程序》《风险评估专家小组工作程序》《纠正预防措施管理程序》《运控中心内部风险管理工作程序》《纠正预防措施管理程序》《质量安全奖惩规定》《运控中心内部监督审核工作程序》NEXT质量安全专员3精选课件 风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（1/7） 1）运控中心质量安全专员的职责 负责协助部门总经理组织开展部门风险管理活动（摘自《岗位说明书》）。 信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证4精选课件 风险管理 1、运控中心风险管理与纠正预防（2/7） 2）涉及主要工作过程 a.信息获取 接到安监部根据局方ETOPS验证整改要求，向运控中心开出的《纠正预防措施报告单》（传真方式），报部门总经理。 信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证备注：SMS信息系统信息获取（截屏）5精选课件 风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（3/7） b.启动风险管理 经部门总经理授权，按照《运控中心内部风险管理工作程序》4.5.4.1启动部门风险管理工作。由于该事件涉及的过程是“签派放行”中的“机场评估”和“航行通告评估”，因此召集部门风险管理小组中的签派专业人员具体实施风险管理。 信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证NEXT风险管理小组成员6精选课件 风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（4/7） 1）运控中心风险管理小组的职责 负责开展部门风险管理工作（摘自《运控中心内部风险管理工作程序》）。 2）涉及主要工作 a. 按《风险管理控制程序》及《运控中心内部风险管理工作程序》针对存在问题实施风险管理。经过对该事件的分析（ETOPS航路备降场选择列表，ETOPS合适机场最低天气标准），涉及“机场评估”及“航行通告评估”，对这两个过程中的原有危险源进行重新评估，原危险源辨识合理、风险控制措施有效，予以保留，无需修订《签派放行评估作业指导书》，该不合格事件属于签派员对规程落实不到位。 备注：SMS信息系统风险管理（截屏）信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证7精选课件 风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（5/7） b. 填写《纠正预防措施报告单》中风险管理部分； 开展风险管理涉及过程危险源描述□新增□已有（重新评估）危险源编号风险评价法（R=F*C/D=LEC）风险等级可接受程度机场评估确定最低天气标准所使用的依据错误OC-H0033*2*15=903缓解后可接受航行通告评估未掌握机场运行限制OC-H0073*2*15=903缓解后可接受危险源编号风险控制措施拟修订文件及编号OC-H003《签派放行评估作业指导书》CKDWI-OC 5.14.4.2（2）b原风险控制措施有效，无需修订OC-H007《签派放行评估作业指导书》CKDWI-OC 5.14.4.2（5）ab原风险控制措施有效，无需修订备注：D=LEC(D——危险性；L——发生事故的可能性大小；E——人体暴露在危险环境中的频繁程度；C——发生事故造成的损失后果)“3”可能但不经常；“2”每月一次暴露；“15”安全系数较大下降信息获取风险管理制定纠正预防措施内部评审安监部及风险评估专家小组评审落实纠正预防措施及内部跟踪验证安监部跟踪验证8精选课件 风险管理 b.针对该不合格事件，主要是由于签派员对规章落实不到位，为了更好的落实风险控制措施， 根据《纠正预防措施管理程序》增加了纠正预防措施，见后附表格并填写《纠正预防措施报告单》上纠正预防部分；下表截自《纠正预防措施报告单》——纠正预防部分 开展纠正预防 纠正预防措施（补充/修订原风险控制措施，但不限于）：1 、对签派员进行ETOPS放行程序的重新培训；2 、