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参保职工“账户共济授权使用”承诺书
参保职工“账户共济授权使用”承诺书
□本人（姓名： ，证件号码： ），参加XX统筹区城镇职工基本医疗保险。现申请个人账户扩展到家庭成员共济使用，本次共济使用金额： 具体共济使用人员名单如下： 1.本人配偶 配偶姓名： 证件号码： 2.子女 姓 名： 证件号码： 3.本人父母 父亲姓名： 证件号码： 母亲姓名： 证件号码： 本人郑重承诺，以上申报事项、提供的证件和资料真实、有效，个人账户余额足够共济。若违反承诺，存在提供虚假信息，按医疗保障有关规定承担相应法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日
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