下消化道出血诊治指南（2020）.pptx

下消化道出血诊治指南 (2020) 天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN 背景 中国医刊2020年第55卷第10期 下消化道出血诊治指南(2020) 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组 √ 下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠 出血。下消化道出血临床常见， 占全部消化道出血的20%～30%。但由于各 种原因， 目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和 共识亦较少。 √此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊 疗方法和转归均不同于结直肠出血。 背景 下消化道出血的诊断 √病史、体格检查和实验室检查结果应该在患者就诊时获得， 以评估出血的严 重程度、可能的出血部位和原因。便血患者就诊后初步临床评估时应详细采 集病史，包括便血的性状、持续时间、次数及数量等， 以及有无其他伴随症 状，如腹痛、腹胀、大便习惯改变、体重下降、头晕、心悸等；同时， 了解 患者既往是否有消化道出血、炎症性肠病、消化道外科手术、腹盆部放射治 疗等相关病史，其中包括近期是否做过消化道外科手术或者内镜下治疗， 以 及便血前是否曾进行直肠灌肠等局部治疗；通过采集病史还可以了解患者是 否有其他合并症，如慢性肝病、慢性肾病及呼吸循环系统疾病等。病史采集 中要注意患者的用药情况，尤其是可能增加患者消化道出血风险的药物，如 非甾体抗炎药、抗血小板药物和抗凝药物等。 初步临床评估 √体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态， 以及心肺查体、腹部查体等 全身体格检查，并应进行肛门指诊。肛门指诊一方面可以发现一些可能导致 出血的直肠和肛门病变，另一方面可以明确便血的颜色和性状。还要对患者 进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、 凝血功能和肿瘤标志物等。对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠 镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血，也可以通过鼻胃管 吸引或者洗胃来帮助判断有无上消化道出血的可能。 初步临床评估 出血严重程度与预后判断 √病情严重程度与失血量呈正相关。 √ 当患者出现周围循环衰竭的征象时也提示失血量较大。休克指数(心率/收 缩压)是判断失血量的重要指标。 √既往的研究发现下列因素可能与患者预后不良有关：血流动力学不稳定、持 续性出血、年龄大于60岁、合并症多、血肌酐升高和严重贫血等，高危的风 险因素越多则病情越严重，需要更积极的抢救治疗手段。 √ 小肠出血曾称为不明原因消化道出血 (obscuregastrointestinalbleeding, OGIB), 指经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或 反复发作的消化道出血。 √2015年，美国胃肠病学会提出以“ 小肠出血 ”替代OGIB, 定义为Trietz韧带 起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。小肠出血包括显性出血及隐性出血： 显性出血以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐 性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查 手段明确出血部位。由于小肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，且小肠具 有长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大等解剖学特点， 胃镜及结肠镜检 查难以全面探及，导致小肠出血的诊断仍十分困难，漏诊、误诊率较高。 小肠出血的诊断 小肠出血的诊治流程图 阴性 病因治疗、小肠镜检查、外科治疗和/ 或术中内镜检查 是否反复出血? 可疑梗阻 阴性无梗阻 CTE/MRE 阴性 阳性 必要时行二次胃镜或结肠镜检查 阳性 阴性 病因治疗 小肠出血诊治流程 血流动力学 稳定 阴性 阳性 CTA/ECT 不成功 外科治疗和/或术中内镜检查 血流动力学 不稳定 介入栓塞 是 重复小肠出血诊治流程 隐性出血 显性出血 活动性大出血 否 随访及补铁等治疗 无梗阻 胶囊内镜检查 怀疑小肠出血 阴性 小肠出血的病因 √ 常见病因 ①小于40岁：炎症性肠病(克罗恩病)、肿瘤、 Meckel 憩室、 Dieulafoy病以及息肉综合征等；②大于40岁：血管畸形、 Dieulafoy病、非甾 体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。 √ 少见病因 过敏性紫癜、小肠血管畸形和/或合并门脉高压、肠道寄生虫感 染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡 波西肉瘤等。 ·临床表现 √根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐 血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、 晕厥等。肿瘤及小肠钩虫病引起的出血多表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验