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胎 盘 早 剥 Placental abruption 妊娠20 周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前，部 分或全部从子宫壁剥离，称为 胎盘早剥。 定 义 分 类 n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫 壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。 隐性剥离 n 胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚 于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力 加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离， 甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜 层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着 处为著，称子宫胎盘卒中。 子宫胎盘卒中 n 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫 底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可 冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 n 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。 混合性剥离 n 机械性因素 外伤、 32-34周外转胎位术矫正胎 位、脐带30cm或脐带绕颈。 病因 n子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿 娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。 病因 n子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综 合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致 蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 病因 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常 不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主 要症状为阴道流血，量较多，色暗红， 伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。 临床表现 重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离 面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿， 多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持 续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后 积血多少呈正相关，严重时可出现休克。 临床表现 n 主要了解贫血程度与凝血功能。 n 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结 合力。 n 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。 实验室检查 n 弥散性血管内凝血(DIC) 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生 DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出 血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血 现象。 常见并发症 n 产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理 改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。 n 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2 ， 胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。 常见并发症 n 急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失 血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流 量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现 急性肾功能衰竭。 常见并发症 先兆子宫破裂 n 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒 按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 n 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史， 检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。 鉴别诊断 纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰 n 纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发 生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 n 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估 计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密 切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电 子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行 剖宫产。 治 疗 n 防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫 素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子 宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍， 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 治 疗 凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续 入母血循环的基础上采用以下方法： n 抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 n 补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆， 1升的冰冻血浆含纤维 蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可 直接输纤维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝 血因子。 n 纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤