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新生儿静脉营养 • 肠外营养 全肠外营养(TPN) 部分肠外营养(PPN) • Dudrick1968年首次应用于临床 静脉营养( IVN) 静脉途径提供必需的营养素和能量 • 静脉营养的营养素 k 氨基酸 k 葡萄糖 k 脂肪 k 矿物质和微量元素 k 维生素 • 需要氨基酸品种多 EAAs 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨 酸氨、色氨酸、苏氨酸、缬氨酸 半必需氨基酸 组氨酸、 牛磺酸、 酪氨酸、精氨酸、胱 氨酸 必需和非必需氨基酸合理配置→使整个氨基酸组成的利 用率 ↑ 平衡的氨基酸溶液，必需氨基酸应占总供氮量的40% l 支链氨基酸(异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸)主要在骨 骼肌内代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸— 不增加 肝脏负担 l 精氨酸 刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免 疫—小儿静脉营养时需要量大 l 需慎用某些氨基酸 新生儿 体内蛋白质和氨基酸代谢尚未成熟，如苯丙氨 酸羟化酶、胱硫醚酶活性低 苯丙氨酸→高苯丙氨酸血症 蛋氨酸→高蛋氨酸血症 甘氨酸→高血糖及高血氨症，且在胆汁酸代谢中甘氨 酸能与牛磺酸竞争与胆汁酸的结合→形成甘氨胆汁酸 (对肝脏有毒性作用) 小儿专用氨基酸溶液 l 大多以母乳为模式，根据小儿、尤其是新生儿血浆氨 基酸谱而设计 l 氨基酸种类多，必需氨基酸含量高 l 支链氨基酸、精氨酸含量高 l 含一定量的胱氨酸、酪氨酸、组氨酸、牛磺酸 l 苯丙氨酸、甘氨酸含量低 谷氨酰胺 (Gln) l Gln是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能 量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体， 是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞(如淋巴细胞、成 纤维细胞、巨噬细胞)的必需物质—组织特需营养物 l 肠外营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道粘膜及 胰腺的生长，对防止肠粘膜萎缩、维持肠粘膜的完整性 及防止肠道的细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，是 机体应激期的条件必需营养素。 l Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产 物，因此目前的TPN液中均不含Gln。 用 法 l 开始使用时间 生后尽早使用 l 开始剂量 ≤1000g 1.0g/kg.d→0.5g/kg.d递增 新生儿及小婴儿2.0g/kg.d→ 0.5~1.0g/kg.d递增 直到该年龄蛋白质需要量 浓度 视输入途径和患儿情况而定 l 中心静脉营养 自10%~15%开始， 逐步增加→30%~35% l 周围静脉营养 8%~10% ， ＞12.5% →静脉炎 l 早产儿 对输入葡萄糖的耐受性差 → 高血糖 应用胰岛素有争论， 0.05u／h 、短期 速率 l 超极低出生体重儿 4~5mg/kg.min l 极低出生体重儿 6mg/kg.min l 足月儿 6~8mg/kg.min l 应监测血糖 l 血糖＞150mg/dl→渗透性利尿、血渗透压↑、脱水甚至 颅内出血 l 葡萄糖作为唯一能量来源缺点 高血糖 葡萄糖供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时 过多的葡萄糖t转化成脂肪酸 t一部分贮存在脂肪组织 t一部分沉积于肝导致肝肿大 糖氧化产生的CO2 ＞脂肪酸所产生的CO2 (↑CO2t加重 肺的负担) ，耗O2量↑， 必需脂肪酸缺乏 剂量 l 早产儿 第1天1.0g/kg.d→0.5g/kg.d ( 递增) → 3.0g/kg.d (足量) l 足月儿 1.0 ~ 2g/kg.d → 1.0g/kg.d (递增) →3.0g/kg.d (足量) 注意事项 l 脂肪的清除，靠肌肉、脂肪组织的毛细血管壁内皮细胞 表面的脂蛋白脂酶水解。部分游离脂肪酸在肝、心脏及 骨骼肌利用并在肝脏内转化为极低密度脂蛋白。 早产儿，脂蛋白脂酶活性差，细胞摄取、利用脂肪酸能 力低，应缓慢输入 (16h)， 以适应机体的血脂廓清能 力，极低出生体重儿不应＞0.12g/kg.h l 有高胆、呼吸或心脏疾病患儿的应用存在争议 l 严重感染、出血倾向慎用 l LCT含必需脂肪酸，对血浆胆固醇影响较小 l 进入线粒体进行β氧化需肉毒碱作辅助因子 l 阻塞单核-吞噬细胞系统，影响白细胞活性→机体免疫 功能↓ 长链甘油三酯 (LCT) 中链甘油三酯 (MCT) 剂型 MCT 在线粒体氧化时不需肉毒碱转运，直接通过线粒体膜 进行 β 氧化为组织利用，氧化作用快， 24 90%转变为CO2 →更适合于新生儿尤其是早产儿 增加氮贮留，提供的能量较高(1g=142kcal) 大剂量可造成腹泻，不含必需脂肪酸 提倡中长链脂肪乳剂(50%中链和50%长链脂肪酸混合 而成) • • • • 小时 起始量 终止量 氨基酸(g/kg/d) 开始量 增加量/天