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国泰财产保险有限责任公司 团体意外伤害住院医疗保险条款 C00013332512022102408683 (国泰产险)(备-医疗保险) 【2023】(主) 014 号 总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等材料组成。 凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 符合本保险合同约定的特定团体成员可作为本保险合同的被保险人；经保险 人书面同意，特定团体成员的配偶、子女、父母也可作为本保险合同的被保险人。本保险 合同所称“特定团体”指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。 本保险合同为团体保险，被保险人的人数应大于等于3人，若国务院保险监督管理机 构对人数标准颁布了新的规定或通知（以下简称“监管规定”），则本保险合同自监管规 定生效时起适用该新的监管规定。 第三条 本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人或非法人组织，如被 保险人所在特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团 体中的自然人。 第四条 除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在保险期间内，被保险人在等待期后遭受意外伤害 （见释义，下同）事故， 并因该意外伤害事故在中华人民共和国境内 （不包括港澳台地区）的合同约定医院 （见释 义，下同）中接受住院 （见释义，下同）治疗，对于被保险人自该意外伤害事故发生之日 起180日（含）内实际支出的、合理且必要 （见释义）的、符合当地社会基本医疗保险 （见 释义，下同）规定目录范围内的住院医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按照 合同约定的给付比例，在合同约定的保险金额内支付意外伤害住院医疗保险金。 针对被保险人使用了基本医疗保险结算或者未使用基本医疗保险结算的两种情形，投 保人和保险人可分别约定不同的免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。 1 / 12 在保险期间内，无论被保险人发生一次或多次上述保险事故，保险人均按上述约定承 担给付保险金责任，但保险人累计给付的保险金总额达到保险单载明的被保险人的保险金 额时，保险人对被保险人的保险责任终止。 在保险期间届满时，若被保险人的本次意外伤害治疗仍未结束的，保险人将继续承担 保险责任最长至以下两个期限中的较早者截止：a）本保险合同满期日后第30 日（含）为 止；b）自意外伤害事故发生之日后的第180日（含）为止；且均须以本保险合同约定的保 险金额为上限。 补偿原则和给付标准 第六条 本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限 于基本医疗保险、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工 作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等） 获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补 偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔偿。即意味着包括本保险合同在内的各种途径所 给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。 除另有约定外，基本医疗保险以被保险人的参保地的相关规定及政策结算为准。 等待期 第七条 本保险合同的等待期，由投保人和保险人双方在订立保险合同时协商确定， 并在保险合同中载明。其中，等待期是指自保险期间开始之日起，由保险人与投保人约定 的、虽然发生了保险事故但是保险人不承担保险责任的一段时间。 责任免除 第八条 下列损失、费用和责任，或者在下列期间内、或因下列情形、或因下列原因 导致的损失、费用和责任，保险人不承担保险责任： （一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （二）被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被 保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人挑衅或故意行为而导致的打 斗、被袭击或