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CRRT时的用药调整 Drug Dosing in Continuous Renal Replacement Therapy 背 景重症监护病房（ICU）中大约有5%患者需要血液净化治疗。在过去的几十年里，重症患者的血液净化技术得到了快速的发展，连续性肾脏替代治疗（CRRT）已经成为危重患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物药代动力学情况更加复杂，这种情况下如何调整药物使用剂量值得关注。 重症患者的临床特点常伴多脏器功能不全A病情重而复杂，变化迅速C常伴内环境严重紊乱BD常伴血流动力学的改变 重症患者中药物的药代动力学和药效动力学吸收容积分布（Vd）清除药物的代谢药物的剂量蛋白结合率(PB)药物有效浓度 血液净化患者药物治疗的特点病情危重复杂急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭等 需要多种药物治疗抗微生物药物、血管活性药物、镇静药物、抗心律失常药物等 体内环境紊乱、酸碱失衡 药物剂量不足或过量可影响疗效及患者生命 血液净化患者药物的调整药物因素A患者因素血液净化的方式及相关参数BC 血液净化患者药物的调整药物因素药物分子量 药物清除途径表观分布容积 药物与蛋白结合率筛过系数 药物所带电荷CRRT的影响因素膜（通透性、表面积与吸附能力）CRRT模式患者因素低蛋白 组织水肿药代动力学改变 器官功能 药物因素 - 清除途径CLT=CLR+CLNR+CLECCLT∶总清除率CLR∶肾脏清除率CLNR∶肾外器官清除率CLEC∶体外清除率肾外器官清除∶胆道、呼吸道、皮肤等体外清除∶透析、滤过、灌流、吸附、置换等 药物因素 - 清除途径药物的体外清除率占总清除率的25~30%以上，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量主要由肾外器官清除的药物，CRRT对其清除影响小，一般无需调整药物剂量 如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，需按照CRRT剂量调整药物剂量 药物因素 - 分子量药物分子量与清除方式药物清除方式药物分子量影响药物清除的主要因素对流膜截流量 与超滤率成正相关与分子量大小无关弥散500Da与分子量大小成反 药物因素 - 不同抗生素的分子量Clin Pharmacokinet.2007 ;46(12) :997-1038 药物因素 - 表观分布容积（Vd）当血浆和组织内药物分布达到平衡后，体内药物按此时的血药浓度在体内分布时所需的体液容积Vd（L/kg）=药物剂量（mg/kg）/药物血浆浓度（mg/L）NY State J Heahhsyst Pharmacist, 2001, 20(1):I0-14. 药物因素 - 表观分布容积（Vd）亲水性的药物，特别是以原型或者主要代谢产物经肾脏排泄的，受CRRT影响较为明显亲脂性的药物，特别是主要经非肾途径代谢的药物受CRRT影响较小Clin Pharmacokinet.2007 ;46(12) :997-1038 药物因素 - 表观分布容积（Vd）Vd大（2L/kg）的亲脂性抗生素通常不需要因为CRRT时药物被清除而追加剂量Vd比较小（0.6 L/kg）的亲水性抗生素，大多数需要在CRRT后追加补充剂量 药物因素 - 蛋白结合率物在体内存在形式∶游离和蛋白结合游离形式∶有药学活性、代谢、分泌，可被CRRT清除影响药物与蛋白结合的因素∶体液pH值、血白蛋白浓度、高胆红素血症、游离脂肪酸 药物因素 - 蛋白结合率蛋白结合率的高低，影响药物在体内的分布和转运速度，作用强度及清除速率 大部分药物的分子量在500Da以下（少数分子量较大，如万古霉素为1448Da） 白蛋白分子量约为60000Da，只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除 血浆蛋白结合率高的药物，由于药物-蛋白结合的复合物分子量多大于60000Da，因此无论传统血液透析还是血液滤过，其清除效率均较差 药物因素 - 蛋白结合率如果药物蛋白结合率高，又主要经肾脏清除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关，当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中毒如果药物蛋自结合率高，但主要经非肾脏途径清除，CRRT治疗时一般可按照常规计量给药，而与CRRT剂量无关 药物因素 - 不同抗生素的蛋白结合率Clin Pharmacokinet.2007 ;46(12) :997-1038 药物因素 - 药物所带电荷目前临床所用透析器或血液滤器的血液侧吸附白蛋白等带负电荷的物质，可以明显延缓带正电荷物质的跨膜运动带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷的药物则较难清除庆大霉素，蛋白结合率低，Vd小，分子质量小，CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反，其主要原因可能与庆大霉素带电荷为正电荷有关Cl