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nicu医护人员在终极影响护理中的危机 新生儿重症监护（nicu）主要治疗对象是新生儿，尤其是新生儿和低体重新生儿。当前的新生儿重症监护已脱离提高存活率单一目标, 在救治疾病的同时, 尽可能地避免患儿及家庭不必要的痛苦, 避免对新生儿的未来生活产生负面影响。由此导致NICU医护人员面对终止治疗 (withdrawal of life-sustaining treatment, WLST) 的情况愈来愈频繁, 面对新生儿的死亡已经成为不可回避的事实, 对于NICU医护人员来说, 在一个家庭处于极度危难时为其提供整体的、高质量的、以家庭为中心的临终关怀照护是十分必要的。本文对NICU实施临终关怀护理的必要性、措施及影响因素进行回顾, 以期为我国NICU护士对患儿及其家庭实施临终关怀护理提供指导和借鉴。 1 新生儿死亡原因分析 美国疾病控制中心统计数据显示, 28384名婴儿出生后1年内死亡, 其中18782名婴儿死于新生儿期, 即从出生到生后28d这一阶段。在我国, 早产是导致新生儿死亡的主要原因之一, 早产儿病死率为13%~30%, 是足月儿病死率的20倍, 其胎龄越小、出生体重越低, 病死率越高。其中极低体重儿 (very low birth weight infant, VLBWI) 病死率在63%~74%, 超极低体重儿 (Extra low birth weight infant, ELBWI) 病死率达80%以上。而分析导致新生儿死亡的原因包括出生缺陷 (20.2%) 、早产及低体重 (16.5%) 、母亲分娩导致的并发症 (6.1%) 和呼吸窘迫综合征 (3.2%)。 当前对新生儿的重症监护更注重患儿的生命质量, 尽可能地避免患儿及其家庭不必要的痛苦, 因而在NICU有大约2/3的患儿死因是由于重症而终止治疗, 尤其是在出生后的第1周 (占63%)。国外40%~93%放弃治疗的患儿会死于NICU, 我国受文化等方面的影响, 家长会选择终止治疗, 在NICU约有85%的患儿因此死亡。由此可见, 对新生 本研究为美国中华医学会资助护理青年教师科研基金资助项目 (编号:CMB 10-020) 通信作者:陈京立, E-mail:jingli204@儿进行临终关怀已经成为NICU医护人员不可回避的一个问题。 临终关怀主要针对濒死者, 包括对患者及其家属进行生理、精神和经济方面的全方位服务, 不以治愈疾病、延长生命为目的, 而是通过缓解病痛来给患者安慰, 提高人生最后阶段的生活质量, 让他们有尊严地离开。由于新生儿不能通过语言表达自身感受, 但是同样可以感受到疼痛, 因此针对他们实施临终关怀也是非常必要的。有研究表明, NICU患儿父母的心理应激高达90%以上;患有严重缺陷或疾病的新生儿出生后就濒临死亡, 这一事件使其整个家庭均需要支持。子女的死亡对母亲产生的悲伤及负罪感在丧子1年后都难以释怀, 而且这种悲伤并不是其他子女出生所能替代的。 2 临终关怀的护理 目前在NICU实施临终关怀护理的核心理念, 即对濒死患儿身心实施全面护理, 以减轻患儿的痛苦, 而且此过程中对其家庭给予足够的支持与帮助, 缓解患儿父母的悲伤。国外针对危重新生儿临终关怀的研究已经初见成效, 临终护理包含3个方面: (1) 为患儿提供疼痛管理及舒适护理; (2) 帮助父母进行临终关怀护理; (3) 提供家庭支持。美国儿科学会建议, 实施儿童临终关怀的工作人员应由医生、护士、社工、宗教人员等多专业人员构成, 为濒死患儿及其家属提供24h服务, 其中由1名护士作为主管, 和患儿及其家人建立一对一的专业关系, 以便提供完整、连续性的照顾。然而, 在NICU实施临终关怀护理存在一些障碍, 例如使用医疗仪器上受到限制, 家庭的特殊要求及医护人员缺乏临终关怀护理教育等。 2.1 沿药物镇痛进行的治疗 疼痛控制尤为重要。触觉是胎儿首先发育的感官, 胎龄30~37周的胎儿就能明确地感受到疼痛, 且新生儿对疼痛敏感性强于成人。在NICU, 很多患儿在终止治疗48h后死亡, 其中73%的患儿在整个过程中的疼痛得不到有效控制, 没有获得有效的临终关怀护理。而镇痛治疗是唯一需要为濒死患儿提供的治疗, 这种治疗包括药物镇痛和非药物镇痛。在非药物镇痛中护士可以为患儿及其父母提供一个安静、光线柔和的病房环境;应用非营养式吸吮、音乐疗法、提供舒适的体位和治疗性抚触等一系列措施缓解患儿疼痛, 增加其舒适。在药物镇痛中, 一般建议从患儿停止治疗开始即给予镇痛治疗, 直至死亡, 通常医院给濒死患儿使用吗啡1~2mg, 在10~20min静脉泵入, 药物通常是在拔除呼吸器之前给予。也有一些医院不给濒死患儿任何止痛药物, 除非他们有疼痛的指标, 但是一般医生的共识是濒死时呼吸的争扎是痛苦的, 所以