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肺结核复习进程 肺 结 核 (pulmonary tuberculosis) 2 ■结核病是结核分支 ■杆菌感染引起的慢 ■性呼吸道传染病。 3 ·传染源排菌病人 ■ 传播途径：呼吸道传播 咳嗽 —含菌微滴核 吐痰 含菌尘土 传染源 痰涂片阳性 未经治疗 肺部 4 全世界结核病人约2000万，我国Tb 病人数居 世界第2位 每年因结合病死亡人数约200-300万/年 由于AID/HIV 流行，多耐药Tb 菌及患病人数迅 速增多。 WHO1993 年宣布： “全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出： “遏制结核病行动刻不容 缓 5 6 全国活动Tb500 万 全国传染源200 万 全国约有150 万 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍 获得性耐药46.5% 获得性耐多药17. 1% 患病率0.367% (367/10万) 菌阳患病率0.16%(160/10万) 涂阳 0.122% (122/10万) 死亡(1999年)13万/年 初始耐药18.6% 初始耐多药7.6% Tb 菌耐药率 7 涂片抗酸染色 阳性——又称 抗酸杆菌 生长缓慢，培 养需2-8周才长 出菌落 人型、牛型、鼠型 ● 人型为主要致病菌， 牛型目前很少见， 主 ■ 要通过饮用未消毒 的 牛乳引起肠道结核。 9 · 痰涂片抗酸染色(+)菌--约5%为 其 他非典型分支杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6% 10 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 5～12%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简 灭菌方法 11 入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低 人 思 张 结胶什国后定合会反柄? 取决于 12 · 1 . 原 发 感 朵 — — 原 发 性 肺 结 核 ■ (primary tuberculosis) 初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫 力、 变态反应---反应轻、短暂Tb 菌易沿淋巴、 血行播散。 13 主要是细胞免疫 ，表现为淋巴细胞致 敏和细胞吞噬作用增强。 14 · 致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T 淋巴细胞分化为Th₁ → 激活巨噬细胞 → 巨噬细胞聚集 →吞噬杀灭细菌(细胞变 大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞) → 巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF →周围 淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化 结核病免疫 15 · 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： ■ 强烈灶反应——渗出、干酪坏死 全身反 应 ——Tb 中毒症状 其 他 表 现——多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生 变念反应 16 Ko ch 现象 (机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象) Tb菌 鼠 10~14D 局部红肿、溃烂 全身播散死亡 (无免疫力) Tb 菌 再感杂 鼠 2~3D 局部红肿、 浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力) 变念反应 17 ·3.继发肺结核 受过Tb 菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb 菌一般不沿淋巴、血行播散 18 · 1 .渗出 白细胞浸润、 组织充血、水 肿 19 大单核巨噬细 胞吞噬Tb 菌 → 类上皮细胞、郎 汉斯细胞、周围 淋巴细胞聚集→ 结核结节 20 21 菌量多，毒力 强或变态反应过 强→干酪坏死→ 空洞形成 22 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月 经不调、闭经 咳嗽、咳痰、 咯血 (1/2～1/3)、胸痛，重者 可出现呼吸困难 症状 23 炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。 路Ⅲ原因 24 体征 病变范围小、深---无体征 病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎--- 实 变 征 慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征 ( 实 变征+胸廓畸形+气管移位) 体征无特异性，多在上肺部(好发：双上肺 尖后段、下叶背段) 25 (二)诊断程序 (三)临床分型及诊断要点 (四)肺结核诊断记录方法 26 病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经 过、肺结核接触史 影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位 、 范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊， 提示开放性结核，具有传染性。 27 结核菌素试验 ：试验人体对结核的IV型变态反应 ■ 其他实验室检查：Blood-R 、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜 ：主要用于支气管结核和淋巴结支 气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗 28 浸 润 病 灶 云雾状、 淡薄、边缘 模糊阴影 诊 断 万 法 - X