VTE指南解读(静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读).ppt

内科住院患者的预防 癌症患者发生 VTE 的风险较非癌症患者至少增加 6 倍，并导致其生存率显著下降。 血栓形成的风险在乳腺癌淋巴结活检阴性的患者中为 1%，而在进展期患者中为 17%。 癌症患者 的非手术治疗也增加了 VTE 发生的风险，如放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。 内科住院患者的预防 新版指南推荐：内科住院患者，建议应用 Padua 评分，进行 VTE 风险分级。 内科住院患者，推荐早期活动。 VTE 高风险的内科住院患者：不存在高出血风险，推荐应用药物预防；存在高出血风险，推荐应用机械预防。 关于预防时间，目前尚无绝对定论。 内科住院患者的预防 建议对下列内科住院患者进行 VTE 的预防性治疗。 40 岁以上因急性内科疾病住院患者卧床 ≥3 d，同时合并下列病症或危险因素之一: 呼吸衰竭、COPD 急性力加重、急性脑梗死、心 力衰竭(NYHAIII或IV级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(BMI30 kg/m2) 及高龄(年龄≥75 岁)。 内科住院患者的预防 建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和(或)一种药物预防性治疗。 下列内科住院患者需要应用机械方法预防 VTE: 无机械预防性治疗禁忌证的 VTE 高危患者，建议与药物预防联合应用; 对抗凝药物治疗有禁忌证的 VTE 高危患者; 出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。 内科住院患者的预防 患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。 内科住院患者的预防 药物预防性治疗: 对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。 单独应用阿司匹林无助于预防 VTE。 低剂量普通肝素可以预防 VTE。 低分子肝素皮下注射预防内科住院患者 VTE 的疗效明显。低分子肝素的治疗时间为 6~14 d，而疗效可长达 3 个月。 内科住院患者的预防 ICU 患者:VTE 预防性治疗 ICU 中高危 VTE 患者如无禁忌证，应该使用 LDUH 或 LMWH 进行预防， 并建议联合应用机械方法预防 VTE 对同时有高出血风险的患者，先采取 GCS 和(或) IPC 预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联 合应用。 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查， 以便尽早发现和治疗 VTE。 内科住院患者的预防 恶性肿瘤 VTE 预防性治疗 对于因内科急症住院的 VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用 LMWH 或 LDUH，并建议与机械 性预防措施联合应用 进行预防。 对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗;进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠 VTE风险评估-- Caprini 评估量表 女性患者相关因素 得分 怀孕或产后1个月内 1分 有不明原因的死胎史，3次以上自然流产史，伴有先兆子痫的早产史、低体重儿生产史 1分 正在口服避孕药或其他药物避孕措施 1分 VTE风险评估-- 评估流程 VTE风险评估-- Padua 风险评估工具 VTE风险评估-- Wells评分法 Wells评分是对DVT形成可能性的初步评估。根据Wells评分, DVT的可能性：2分为不可能；≥2分为可能。 VTE风险评估-- DVT的诊断流程 抗凝是预防和治疗静脉血栓的最常见干预措施。抗凝治疗本身存在潜在的出血风险。 所有需要药物预防的住院患者同时也要评估其出血风险及其他可能影响预后的因素，尤其对于老年人、糖尿病患者、肾功能不全患者等合并基础疾病的患者而言。 评估内容主要包括患者因素、基础疾病、合并用药、是否进行侵入性操作等几个方面。 存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。 出血风险评估 基础疾病相关因素 年龄≥85岁 活动性出血 3个月内有出血事件 已知、未治疗的出血性疾病 活动性、消化性溃疡 未控制的高血压 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板计数≤50×109/L 凝血功能障碍 腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前6小时∽术后18小时 同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 出血风险评估 手术相关因素 腹部手术：术前贫血 复杂手术（联合手术、分离难度高或超过1个吻合术） 胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血 肝切除术：原发性肝癌、术前血红蛋白和血小板计数低 心脏手术：体外循环时间较长 胸部手术：全肺切除术或扩张切除术 开颅手术 脊柱手