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安徽省公共场所卫生许可证申请书 申请单位名称 经济性质 法定代表人/负责人 具体(委托人) 单位地址 经办人联系电话 职工总数 应体检人数 营业面积 固定资产 竣工验收认可证号 邮政编码 申请许可项目 申请材料及要求： 卫生许可证申请书； 企业名称预先核准证明（或营业执照）复印件； 法定代表人或负责人身份证复印件和资质证明，具体（委托）经办人的身份证证明和资质证明； 房屋所有权证明或房屋租赁合同； 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 卫生行政部门出具的《建设项目卫生验收认可书》（纳入我省预防性卫生审查范围的公共场所的新建、改建、扩建项目）； 一年内具有资质的监测机构出具的卫生检测报告； 具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所所需提供）； 从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明； 公共场所卫生管理制度。 卫生设施和设备： 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人(签字)： 申请单位（公章） 年 月 日 注：“具体种类”填纳入我省公共场所卫生许可监督范围中的一种或多种，如：宾馆、公共浴室、美发店等；每种公共场所需提供相应的申请材料。