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泉州市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
泉州市劳动局统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1．药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；
2．药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3．药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4．药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
5．劳动保障行政部门规定的其他材料。
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
邮政编码
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人员数
其中：
高级职称 中级职称 初级职称
营业人员数
其他人员数
合 计
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字 年 月 日
劳动保障行政部门审查意见
（印章）
年 月 日
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