李枫分析乳头肌室早消融例.ppt

病史摘要 现病史 患者，女性，28岁； 以“反复心悸1年”为主诉入院； 动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。 既往史 无高血压，无糖尿病史。 本文档共30页；当前第1页；编辑于星期二\16点16分 心电图 两种形态QRS 左后乳头肌室速？ 室速多出口？ 左后分支与左前分支 间隔组折返，出口？ 本文档共30页；当前第2页；编辑于星期二\16点16分 动态心电图符合左室后组乳头肌室早 本文档共30页；当前第3页；编辑于星期二\16点16分 心脏彩超 左室舒张末内径45mm LVEF63％ 本文档共30页；当前第4页；编辑于星期二\16点16分 诊断和治疗 入院诊断 心律失常 频发室性早搏；短阵室速。 治疗策略 拟行室早射频消融术  本文档共30页；当前第5页；编辑于星期二\16点16分 标测和消融 标测靶点：左室后乳头肌 路径: 右股动脉 使用器械： 采用三维电解剖标测 Carto 3系统 导管采用3.5mm Smart Touch泠盐水灌注导管蓝把。 导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。 建模： 采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图 （滤波30-400Hz） 标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。 本文档共30页；当前第6页；编辑于星期二\16点16分 术中记录主要早搏图形 本文档共30页；当前第7页；编辑于星期二\16点16分 本文档共30页；当前第8页；编辑于星期二\16点16分 三维标测——标测室早最早激动点 领先体表起始25ms； 单极呈qS型； RAO 300 LAO 450 本文档共30页；当前第9页；编辑于星期二\16点16分 消融策略 如何设置功率和放电时间？ 功率设置30~40W； 温度43℃ ； 灌注17~20ml/min； 压力 10g； 单元放电时间90-120S。 20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。 本文档共30页；当前第10页；编辑于星期二\16点16分 消融 在最早点处消融，43℃、35W， 盐水流速17ml/min，消融有效 LAO 450 RAO 300 本文档共30页；当前第11页；编辑于星期二\16点16分 进一步标测 领先体表起始26ms； 单极呈qS型； 双极信号前有特殊电位 静滴异丙肾上腺素，室早重新出现 多出口？导管向乳头肌基部标测。 本文档共30页；当前第12页；编辑于星期二\16点16分 联合：起搏标测——二者形态高度一致 起搏形态 原发形态 起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。 本文档共30页；当前第13页；编辑于星期二\16点16分 第2次消融 在最早点处消融，43℃、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失 RAO 300 LAO 450 反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。 本文档共30页；当前第14页；编辑于星期二\16点16分 术后心电图 术后心电图 本文档共30页；当前第15页；编辑于星期二\16点16分 小结 1. 根据体表心电图形态大致确定是何种乳头肌VA。 2. 结合影像、三维、起搏标测及激动标测大致确定靶点范围。 3.心内标测：激动标测，参考起搏标测结果。 4.在靶点附近反复调整导管 （1）寻找最早激动点； （2）导管的压力参数，在压力满意且数值稳定时放电消融。 （3）当激动通过束支形成折返环时，可能出口远离折返环。 本文档共30页；当前第16页；编辑于星期二\16点16分 讨论：左室后组乳头肌室早的标测与消融 本文档共30页；当前第17页；编辑于星期二\16点16分 1.LV-PPM后组 ECG特征 及如何与ILVT鉴别？ 本文档共30页；当前第18页；编辑于星期二\16点16分 乳头肌起源的室早/室速的心电图表现 1.左室乳头肌分为后组和前组： 2.下列表现，高度提示乳头肌室早： V1呈右束支阻滞，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-V3极向多。 后组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴左偏。 前组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴右偏。 这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。 本文档共30页；当前第19页；编辑于星期二\16点16分 乳头肌起源的室早/室速的心电图表现 3.左室后组乳头肌室早特征： 后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。 II III AVF导联