变更实习医院申请表.docx

变更实习医院申请表 实习生姓名 家长姓名 家庭地址 学号 电话 家长电话 现实习单位 拟转往实习单位 转实习后联系 实 人及电话习 转 在新实习单位的 点 实习内容及实习情 时间等 况 实习转点理由 该实习单位属本人自联系单位，实习期间不做违法违纪事情，如出现安全事故，后果自负； 实 习 本人会严格完成临床实习任务并按照学校安排时间回校考试，并做到定期向班主任进行汇报； 生 承 联系方式及其他信息如有变更会及时通知学院相关老师。 诺 学生签名： 学院学生处意见 学院教务处意见 学院意见 备 注 备 注 实习同学提交此申请表时，需出具拟新转入实习单位的书面接收函等证明资料。