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儿童清醒俯卧位通气的治疗及护理 概 述对于新冠肺炎，呼吸支持是主要治疗手段之一，其中俯卧位通气已成为危重型新冠肺炎患者肺保护性通气策略的重要组成部分。对于肺通气、换气障碍或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气，并尽可能做到每天12个小时。经查阅文献，发现与仰卧位相比，俯卧位通气能明显提高肺炎患者的氧分压，显著降低二氧化碳分压。Cohen 等研究显示，对于轻中度缺氧病人，采取清醒俯卧位可以防止病情恶化。 定义清醒俯卧位通气是指使患者在各种俯卧位状态下进行呼吸，可使背侧压迫的肺叶及萎陷的肺泡复张，通气得到明显改善，促使分泌物流向大气道，从而引流痰液，改善心肺功能。 适应症清醒俯卧位通气适用于所有类型的肺炎患儿，尤其是痰多不易咳出的患儿；清醒俯卧位通气要求患儿处于清醒状态且意识清楚，能够自主翻身或配合翻身，并且能在感到不适时进行呼救。 禁忌症血流动力学不稳定严重心律失常严重烧伤尚未稳定的脊髓损伤颅内压增高脑水肿骨折（颅脑损伤、骨盆或长骨骨折、锁骨或面部骨折）胸部、腹部开放性创伤近期心脏手术或6个月内进行过胸科大手术实施气管切开术24h出现大面积皮下气肿等这些患儿禁用。 操作方法其实非常简单，轻症患儿即使在家也可以做呢！操作时机：在进食前或进食1小时后，协助患儿以完全俯卧位、高侧俯卧位、屈膝俯卧位、坐位下俯卧位等进行通气。 操作方法（一）完全俯卧位（图1）：患儿俯卧，软枕一垫于患者前胸部，软枕二垫于患者头部，软枕三垫于患者小腿部，保持其功能位，协助头偏向一侧，手臂可向前自然伸展于头两侧，可左右调整头部位置。 操作方法（二）高侧俯卧位（图2）：患儿移至床的一侧，于另一侧放置软枕，分别与患儿胸腹部及下肢平齐，协助患儿翻身俯卧于软枕上，左右两侧可交替进行。 操作方法三）屈膝俯卧位（图3）：患儿屈膝跪于床面，大腿与床面保持垂直，双膝与肩同宽，上身前俯，前臂重叠，头偏向一侧。 操作方法（四）坐位下俯卧位（图4）：适用于可耐受下床活动的患者。患儿坐于桌前或床边，叠放软枕（以患儿舒适为宜）于桌上或大腿上，身体前倾，头部枕于重叠的手臂上。 操作方法清醒俯卧位通气时需要患儿配合，主要取决于患儿的耐受性和依从性可以通过30分钟变换1次体位（俯卧位、右侧卧位、左侧卧位、坐位等）提高俯卧位的耐受性不需要连续俯卧12小时，嘱患儿选择舒服的姿势，分次俯卧。例如：第一步，完全俯卧位，时间30分钟至2小时，（尽可能增加俯卧位时间）；第二步，高侧俯卧位（右），倾斜角度大于130°，时间30分钟至2小时；第三步，坐位下俯卧位，时间30分钟至2小时；第四步，高侧俯卧位（左），倾斜角度大于130°，时间30分钟至2小时；第五步，完全俯卧位，时间30分钟至2小时，（尽可能增加俯卧位时间）。以上体位可循环进行，需尽可能增加俯卧位时间。 注意事项（一）体位管理1. 使患儿尽量保持中轴位，身体受力部位用软枕支起，避免胸腹部过度受压。2. 注意保护皮肤、关节、骨隆突等部位，防止压疮的发生。（二）严密观察病情变化，监测生命体征。1．患儿俯卧位时，应加强巡视，并监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。2．注意患儿胃肠道功能耐受情况，如口咽分泌物量、胃胀、反流等，避免发生误吸。3．对于合并支气管扩张症及囊性纤维化等疾病的患儿，需特别关注痰液引流情况。4．为患儿提供触手可及的呼叫设施(呼叫铃或手机等)。5．根据患儿耐受情况，尽量保持俯卧位，可将上述体位交替进行。每天总治疗时间尽量＞12h。 注意事项（三）气道管理1.俯卧位前需进行彻底的口腔护理，并鼓励患儿主动咳痰以清理气道内分泌物。2.加强体位引流排痰：黏稠的气道分泌物易聚集在重力依赖区和双下肺，俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流，应及时清除。3.气道湿化：应依据环境温度、患儿耐受性、依从性及分泌物的量与黏稠度等进行恰当的气道湿化。4.酌情给予患儿雾化吸入以解痉、祛痰。（四）管路管理对于置管的患儿，须保证管路安全，观察导管刻度是否与俯卧位前一致，记录管路名称及置管长度，确保通畅，防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。 并发症及处理（一）压力性损伤好发部位为胸部、生殖器、骨隆突处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和足趾等。1. 对于高风险患者，可更换体位并增加间断俯卧位频次。2. 翻身时须对损伤好发部位进行评估，可选择使用聚氨酯泡沫敷料支撑。3. 每2 小时调整1次头部位置，使用各种俯卧位床垫、头枕降低压力性损伤的发生。 并发症及处理（二）颜面部水肿俯卧位时患者颜面部处于低垂部位，容易出现水肿。轻度水肿一般在转至仰卧位几天后便可消退。1．给予保护敷料或床头轻度抬高10°。2．若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。3．俯卧位期间，应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。 并发症及处理（三)神经麻痹及损伤