重庆市三级综合医院评审标准(药剂科部分).docxVIP

一、医院药事管理和药学部门 设置以及人员配备符合国家 相关法律、法规及规章制度的 要求；建立与完善医院药事管 理组织 ㈠、医院落实相关药事法律、法规、规章 和相关技术规范的具体措施 [C] 1-3 1、医院落实药事法律、法规、规章和相关技术规 范的具体措施，对医务人员有法规和技术规范培 训。有各项制度，实施细则、有培训计划和培训 考核记录 2、医院药事管理工作和临床用药中无违法或者严 重违规行为。 3、医院将卫生部2022年抗菌药物临床应用专项 整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的 重点工作。有抗菌药物临床应用专项整治活动方 案及实施细则 [B] 1-6 4、定期检查各项药事管理制度、实施细则执行和 落实情况。 5、医院对药事管理、药物使用情况每年至少一次 检查与评估。 6、用制度与程序，确保卫生部2022年抗菌药物 临床应用专项整治工作的落实。 [A] 1-8 7、有药品质量和药物使用评价报告，有持续改进 措施。 8、抽查相关人员，对《药品管理法》、《处方管理 办法》以及《医疗机构药事管理规定》等有关法 律、法规知晓度＞90%。 ㈡、建立医院药事管理与药物治疗学委员 [C] 1-4 和管理制度。 3、药品使用应先拆先用，效期近的先用的原则。 4、需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适 当的温度，要有温度记录。 5、应尽量避免药品分装，若有进行药品分装，则 分装药品应有操作规程，有适当的容器，外包装 应有药品名称、计量及原包装的批号、效期和分 装日期。 6、门急诊药房实行大窗I I式或者柜台式发药；住 院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合 要求；配合急诊应有24小时的药学调剂服务。 7、调剂作业应有足够的空间与照明，以减少发生 调剂错误的可能性。 8、对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发， 注射剂按日剂量配发。 9、对病房（区）不需要使用的药品定期办理退药， 按照有关规定对退药进行有效管理，确保质量并 有记录。 10、设置中药房与中药煎药室，应符合卫生部《医 院中药房基本标准》、《医疗机构煎药室管理规范》 等法规要求（10. 3. 1） [B] 1-13 11、调剂室（不含中药饮片调剂）面积符合标准 和有关规定。 12、门诊调剂室面积：1501-2500人次/日,面积 200-280平方米；每增加1（X）0人次/日，面积递增 60平方米；门诊量）4500人次/日,每增加1000 人次/日，面积递增40平方米；另设生活区12-30 平方米。 13、住院调剂室面积：病床501-1000张：面 积180-280平方米；病床每增加100张床位， 出、医院制剂的配制与使用符合相关法律 法规 调剂室递增20平方米；另设生活区12-20平 方米。对静脉用药全部实行集中调配的，调 剂室面积减少约30% ；只对危（wei）险药 和肠外营养液实行集中调配的，面积减少5 % T0%。 [C] 1-3 1、医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得 制剂批准文号，有制剂质量标准。 2、有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按 规定配备药学技术专业人员。 3、经省级药品监督管理部门批准后，方可在医院 之间调剂使用。 [B] 1-5 4、有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品 质量检验，原始记录及复核记录齐全。 5、有制剂质量改进措施和追回制度，有原始记录。 （A）、肠外营养液和危害药物等静脉用药实 行调配中心（室）集中调配供应 [C] 1-6 1、肠外营养液和静脉用危（wci）险药物由药学 部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调 配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作 制度。 四、有相关规章制度和程序， 规范处方（医院医嘱）开具、 抄录、审核、调配、核发、用 药交待和监测等行为 ㈠、临床药物治疗执行有关法规、规章制 度，遵循相关技术规范。 2、对工作人员有岗位培训制度，有培训计划和记 录。 3、有主管药师以上人员审核处方和参预静脉药物 临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能 有效的干预，有记录。 4、药学人员按实际需要另行增加编制；工作量： 危（wei）险药物每人每一个工作日为40-50袋（ 瓶），肠外营养液每人每一个工作日至20袋。 5、在病房（区）分散调配的静脉用药应参照《静 脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集 中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措 施。 6、医院设置“静脉用药调配中心”、对静脉用药 实行集中调配的，选址应符合规定，人员、调配 中心设计、设施、设备等符合《静脉用药集中调 配质量管理规范》规定，持有卫生行政部门颁发 的准予集中调配的许可证或者批复件。 [B] 1-7 7、处方合格率》99%：二级库帐物相符率＞ 99.9% [A] 1-8 8、对临床浮现的输液质量问题和患者输液后的严 重不良反应有分