洋地黄引起的心脏电生理与心电图相关思索祥记 .pdf

洋地黄引起的心脏电生理与心电图相关思索祥记 刘峡汛 （武汉科技大学医学院临床1105） 摘 要 众所周知，洋地黄作为正性肌力药而广泛用于心衰，心肌病等多种 疾病的治疗，以下是对其相关治疗机制以及其中毒机制和表现的思索纪 要。 【关键词】洋地黄 心脏 电生理 中毒 正 文 洋地黄，有正性肌力，负性传导，降低兴奋性，降低自律性，缩短 心房心室有效不应期的作用。其正性肌力主要依赖于对Na-K-ATP 酶的 抑制作用，通过抑制Na-K-ATP 酶使更多的Na 残留在细胞内，因此更 多地激活Na-Ca 通道从而达到有效地提升细胞内钙离子浓度的作用，也 从而有效地提高心肌收缩力；其负性传导则依赖于对钠泵的抑制作用， 使得0 期钠离子内流减慢，即0 期去极化的速度和幅度都下降，导致传 导性下降；其降低兴奋性则依赖于两方面，第一，由于抑制钠钾泵，导 致胞内钾离子浓度下降，在钠钾交换和钠钙交换中钠离子和钙离子所产 生的点位对正常情况下没有过多影响，因此导致膜内静息电位下降，而 处于超极化状态因此兴奋性下降；第二，心肌收缩力增强后，对窦弓感 受器的刺激增强，兴奋迷走神经导致兴奋性下降；其降低自律性：窦房 结4 期自动去极化主要依赖于复极化电流 （钾离子外流）的衰减过程， 当洋地黄抑制了钠钾泵，胞内钾离子浓度相应降低，这种复极化电流的 最大值减小，则衰减过程所产生的相对内向电流减小则自动去极化的速 度减慢，自律性降低；而关于有效不应期，心房心室的有效不应期长短 主要取决于0 期去极化和2 期平台期的长短，其中平台期长短对有效不 应期的影响更为重要，而洋地黄可以显著缩短平台期，因此可以缩短有 效不应期（但对于房室结，其有效不应期则取决于迷走神经张力，故其 有效不应期延长）。 一、知晓了上述药理作用，下面便谈谈和洋地黄有关的诸多离子及其 通道。 （一）、钠离子通道：1.钠背景电流：在静息情况下，心肌细胞对钠离子 有一定地通透性，使得有一部分钠离子可以内流，抵消了内向整流的作 用，使得静息电位比钾离子的平衡电位稍偏向正方向。 2.快钠通道：即在0 期去极化过程中起主要作用的钠离子通道。它的特 点是在给予阈刺激后，一部分钠通道激活，使得产生一定地内向电流， 之后随着电流的增大，钠通道的电导升高，产生再生型循环使得钠离子 内流的速度直线上升。其存在三种状态，即激活，备用，失活。 3.If 通道：在浦肯野纤维的4 期自动去极化中起主要作用，主要是 Na 内流，也有部分钾离子外流 4.钠钙交换体：有两种形式，正向，即使得一个钙出胞，三个钠入胞， 主要在心肌细胞舒张期使得钙离子快速排出；反向，即使得三个钠离子 出胞，一个钙入胞，主要是在洋地黄作用下或者一些病理状态下，如缺 血再灌注。 5.钠钾泵：也是洋地黄作用的靶点，在病理生理学中谈到低钾血症容易 使得洋地黄中毒的阈值降低，其机制个人觉得是由于离子与药物分子之 间靶点竞争的关系，低钾时更多的离子结合靶点被洋地黄所占据，所产 生的药理毒性自然增强（个人观点）。 （二）、钾离子通道：1.Ito：在 1 期的快速复极化中起主要作用，在去 极化达到-30mv 时被激活，产生一过性的外向钾离子电流，也因此产生 了1 期电位的迅速变化。 2. 内向整流钾通道（Ik1 ）：此通道在静息状态下即开放，有其特点，其 通透性只与膜电位有关，当膜电位处于超极化状态或者比钾离子平衡电 位更负时，则该通道的通透性升高；而当去极化达到-20mv 或者更正时 则该通道接近关闭，这种现象成为内向整流。其在心肌平衡电位的维持 方面起到重要作用。 3.延迟整流钾通道Ik ：为复极化的主要通道，在心室肌动作电位2 期一 个随时间而逐渐加强的外向电流。在2 期早期，该电流主要起抗衡L 型 钙电流为主的内向电流，在2 期晚期，则成为导致膜复极化的主要离子 电流，其效应大小取决于胞内钾离子浓度 （电场力和浓度梯度）。[1] 4.钠钾泵：静息期将胞内的钠排出，把胞外的钾离子回收，为下次心搏 做准备。 （三）、钙通道：1.L 型钙通道：又称为慢钙通道，在0 期激活，但到2 期才达到其效应的最大值，为去极化过程以及平台期的重要内向电流。 2.T 型钙通道：其在心肌细胞分布较少，其特点