科室收集质量监控指标(非手术科室).doc

“临床非手术科室”医疗质量管理与控制指标 根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》有关标准要求，制订“临床非手术科室收集及分析---医疗质量管理与控制的指标以下： 序 号 医疗质量管理与控制指标 目标 监管部门 第一季 第二季 第三季 第四季 1. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续 （每季抽查5-10份） 100% 科室 100% 100% 100% 2. 医生接获临床“危急值”后及时追踪与处置并记录。（每季抽查一次） 100% 科室 90% 90% 100% 3. 出院病历：甲级病历率≥90%，无丙级病历。（每月每组抽查1份，最少5份） ≥90% 无丙级病历 科室 100% 100% 100% 4 运行病历查核心制度落实率 （首诊、三级查房、术前讨论、 、会诊、疑难病历、手术分级、危急值、输血等）（每月每组抽查1份，最少5份） 100% 科室 90% 100% 100% 5 病案首页填写完整，主要诊断的正确率。（每月每组抽查1份，最少5份） 100% 科室 100% 100% 100% 6 31天非计划再次入院例数 科室 0 0 0 备注： 1、 每季结束后下个月15号前将本科室收集数据上报--质控科莫景华OA，质控科收集齐各职能科室反馈数据，整理后统一发回给各科室。大部分指标已与绩效挂勾。 2、 每季统计一次，各科对照医疗质量与安全指标目标，是否达标，不达标指标可运用PDCA进行整改分析。 3、 不达标指标可作为下一季重点质量管理项目。 医疗质量控制科 2015-3-6 解读“收集质量与安全指标方法” 一、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 1、每季度收集一次。 2、随机抽查10份知情同意书（可同类或不同类）。 3、覆盖不同医疗组、不同责任医生、不同病历。 4、填写表1 5、每季度进行汇总，按如下公式计算签署率 合格签署率 = 季度签署合格份数 / 季度抽查总份数 * 100% 6、签署合格的定义： ①签署项目清晰（如输血/血制品同意书注明输注血/血制品种类；拒绝治疗同意书说明拒绝的具体内容等）。 ②患方签名有效（最好患者本人签署，单纯家属签名需附授权委托书）。 ③有谈话医生签名（有处方权）。 ④医患双方书写签署日期。 7、不合格的定义： ①签署项目不相符或不明（如：手术术式改变、输血/血制品同意书未注明输注血/血制品种类；拒绝治疗同意书未说明拒绝的具体内容等）。 ②患方签名无效（单纯家属签名未附授权委托书）。 ③缺谈话医生签名，或签名医生无处方权。 ④医患双方未书写签署日期。 二、医生接获临床“危急值”后及时追踪与处置并记录。 1、每季度收集一次。 2、随机抽查10份危急值报告病例（可同类或不同类）。 3、评价危急值的接收、处置、记录、追踪过程是否合格。 4、合格的标准： ①及时接收（15分钟内）。 ②及时处理（体现在医嘱中）。 ③及时记录（最好6小时内，不超过24小时）。 ④进行追踪复查。 5、不合格标准： ①接到危急值未处理或未及时处理。 ②接到危急值未在病程记录中记录或提早记录。 6、填写表2 7、每季度进行汇总，按如下公式计算合格率 合格率 = 季度合格例数 / 季度抽查总例数 * 100% 三、出院病历：甲级病历率≥90%，无丙级病历。 1、每季度收集一次。 2、随机抽查10份出院病历（覆盖不同医疗组，不同医生）。 3、对病历进行评分，评级。 4、评价标准：附件1 出院病历评分标准 5、填写表3 6、每季度进行汇总，按如下公式计算合格率 合格率 = 季度合格份数 / 季度抽查总份数 * 100% 四、运行病历查核心制度落实率。 1、每季度收集一次。 2、随机抽查10份运行病历（覆盖不同医疗组，不同医生）。 3、对病历中体现的核心制度落实情况进行评价，评价：首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、输血制度等核心制度的落实情况。 4、评价标准： ①未及时书写入院记录或首次病程记录——首诊负责制未落实。 ②未及时书写上级医生首次查房记录（48小时内）——三级查房制度未落实。 ③未及时书写术前小结或术前讨论——术前讨论制度未落实。 ④未及时书写会诊意见——会诊制度未落实。 ⑤未及时书写输血/血制品病程记录——输血制度未落实。 ⑥缺应有的疑难病例讨论——疑难病例讨论制度未落实。 ⑦由低级别医生开展高级别手术未及时书写手术记录——手术分级管理制度未落实。