人民医院危急值制度落实查检表及整改---临床科室(每季).doc

市人民医院危急值制度落实查检表及整改---临床科室(每季) 科室：内分泌科 检查时间：20XX-4-20 质控员： 科主任： 目标： ①接收危急值后处理、记录的落实率100%；②知晓率100% 抽查内容：1、科室人员制度知晓率；2、接收危急值后处理、记录的落实率。 1、访谈科室人员知晓率： 序号 姓名/工号 抽查情况 落实 1 危急值接收方式与原则 √ 2 危急值登记内容 √ 3 危急值的处理步骤 √ 4 危急值记录的时限 √ 5 若发现危急值与临床不符的处理办法 √ 抽查5例，知晓率100% 本月不达标原因分析： 2、临床工作中制度落实情况 序号 住院号 责任医师 危急值报告值项目 病程记录情况 医嘱对症处理情况 跟踪复查 结果 1 血电解质检查(急) × √ √ √ 2 血清脂肪酶测定(干化学法) √ √ √ √ 3 心肌酶类检查(急) √ √ √ √ 4 淀粉酶检查(急) √ √ √ √ 5 心肌酶类检查(急) √ √ √ √ 6 心肌酶类检查(急) √ √ √ √ 7 血气分析 √ √ √ √ 8 心肌酶类检查(急) √ √ √ √ 9 脂肪酶 √ √ √ √ 10 心肌酶类检查(急) √ √ √ √ 抽查10例，达标率90% 3、数据分析及持续改进 危急值制度落实比 内分泌科20XX年危急值制度落实比（核定标准=100%） 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 及时接收率 40% 39% 71.90% 　 　 　 　 　 　 　 　 　 处理合格率 90% 80% 90% 　 　 　 　 　 　 　 　 　 核定标准 100% 100% 100% 　 　 　 　 　 　 　 　 　 责任人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本季分析存在问题的主要原因： 危急值报告落实率不达标，仍存在不合格情况，原因： a、部分医护人员对危急值认识不足，接收后无及时引起重视； b、部分医护人员接收危急值后未通知管床医生，未落实处理、跟踪复查及记录，未做到“谁接报谁记录”原则； c、对轮科医护人员、本科室医护人员，危急值核心制度培训强度不足； d、科室未落实多环节危急值自查质控； 改进措施： 危急值报告落实率提高措施： a、加强对医护人员、轮科医护人员危急值的培训，设立操作流程； b、科室通过多环节危急值自查质控：（a）管床医生评估可能出现的危急值，交班给副值班医师，以提高警惕；（b）管床医生写病记时，注意有无红色、绿色重点标识的危急值，及时补记；（c）医疗小组上级医师查看检查报告、整理出院病历时，注意危急值有无漏写；（d）质控员每月落实危急值自查，统计不合格率，统计到个人、各医疗小组，以执行奖惩； 备注： ① 评估方式：访谈、病历抽查； ②评估结果描述：已落实的内容打“√”，未落实的内容打“×”，同时注明责任人及具体情况。 ③每月访谈5人，抽查最少10例；