医院护理培训课件：《根本原因分析-RCA-从错误中学习》.pptx

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;对于严重不良事件或警讯事件 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质。 引导者：知道RCA如何运作的主要负责人 领导者：具与事件相关之专业知识且能主导团队运作 如警讯事件须在24小时内开始;RCA组织团队;对于调查事件属接近失误﹙Near miss﹚或轻微伤害之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等 该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧 经RCA训练者;;第一阶段: 进行RCA 前的准备;事件相关信息收集 信息收集包括目击者说明与观察数据、物证及书面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。 事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。;;现场重现;;;;42;43;44;45;第二阶段:找出近端原因;第二阶段:找出近端原因;第二阶段:找出近端原因;;;第二阶段:找出近端原因;;;;;第二阶段:找出近端原因;第二阶段:找出近端原因;;介入措施;;;;;;;;;;;70;;;