医院护理培训课件：《护理安全与不良事件的报告与分析》.pptx

护理安全与不良事件的报告与分析; 今天共同探讨几个方面的问题： 1、护理安全的定义 2、不良事件的定义 3、不良事件的分级 4、不良事件发生的原因与特点分析 5、减少护理不良事件的对策 ;“患者安全与护理安全管理”在二级综合医院评审标准实施细则中占了两个章节，第三章和第五章，在第五章护理管理与质量持续改进中，关于“护理安全管理”，其中5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施和5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。;;B 1、科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2、护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 ;A 1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。;护理安全的定义;产生护理安全问题的背景;护士面临过大压力;何谓护理不良事件？;目的。 ? 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。;报告范围 ;不良事件分级;不良事件分级;护理不良事件分级（香港医管局）;Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 ;护理不良事件上报程序 ;报告形式 ;下例情况属于护理不良事件吗？　 ;下例情况属于护理不良事件吗？　　;常见护理不良事件的分类;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;（2）值班护士某某为气管插管的患者进行吸氧，没注意患者的呼吸方式的改变，仍把鼻塞放在患者鼻孔内，被其他巡视病房的护士及时发现，没有造成严重后果。;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;询问后才发现患者确实是口服了两次氯化钾，第一次医嘱是值班医生下的，当时下的口头医嘱，忘记补在医嘱单上。该患者经过积极抢救，没有生命危险。;发生在我们身边的事;不良事件发生的原因与特点分析;2、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。;有关研究表明：不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。;二、实习带教方面的问题 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度; ? ;四、不严格执行护理分级制度： 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。 ? ;五、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 ? ;六、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。 ? ;七、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生： 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 ? ? ;八、护士长现场督导力度不大， 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。 ? ;九、不良事件发生的时间段分析 不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8:00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。 （2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。 ;减少护理不良反应的对策;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在