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学生顶岗实习申请表
填表日期：
本人
情况
班级：
实习单位
单位名称：
姓名：
地址：
学号
联系人姓名：
联系电话：
联系人电话：
申请实习理由
顶岗实习项目及内容：
参加顶岗实习起始时间： 年 月 日 ～ 年 月 日
住宿地址及联系方式：
安全责任承诺
1．顶岗实习期间，我将严格按照实习要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守实习单位和学校的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。
2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
学生本人签字： 日期：
家长意见
家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。要求其密切保持和学校指导教师的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。如因自身原因导致安全事故，责任由孩子自行承担，与学校无关（注：确因距离远，家长不能亲自签字的，必须注明“已告知家长”，并由学生代签）。
学生家长签字： 日期： 联系电话：
实习单位意见（是否同意接收）
单位盖章：
日期：
系（部）意见
盖章：
日期：
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