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20XX 年 第XXX 号
智能网联汽车道路测试
安全性自我声明
本单位 （道路测试主体名称）因业务需要，于 （省、市
等名称）开展智能网联汽车道路测试，在测试期间将严格按
照 《智能网联汽车道路测试基本信息》（见背面）的内容，
遵守 《智能网联汽车道路测试与示范应用管理规范 （试行）》
及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展道
路测试活动提供必要的保障。
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