上海市公共场所卫生许可证申请表(变更).doc

PAGE 2 PAGE 1 附件2： 编号： 上海市公共场所卫生许可证申请表 （变更） 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制 申请人须知 申请人须提供下列资料： 一、《卫生许可证》原件； 二、公安或工商部门等出具的相关变更证明材料。 申请人承诺 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（签章）: 年 月 日 项 目 原 核 准 登 记 事 项 变 更 登 记 事 项 名称 法定代表人（负责人） 地址 经营范围 卫生许可证号 备注 以下由受理机关填写 承办人意见 审核人意见 签发人意见 备注