重大手术申请表.doc

山西省人民医院 重大手术申请表 科室 住院号 患者姓名 年龄 性别 入院时间 拟行手术时间 病情 与术前情况 术前诊断 拟行手术名称 手术中 可能存在的 风险 手术医生及职称： 科内讨论意见 科主任意见 签名： 年 月 日 患者或家属的意见 签名： 年 月 日 医务处意见： 签名： 年 月 日 注：凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处相关负责人审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。本表一式两份，一份于医务处留底，一份保存于病历中。