医疗设备购置申请表.doc

XX医院 医疗设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 设备名称 数量 科室推荐产地、品牌、生产厂家（三家及以上） 设备市 场价格 （万元） 主要临床用途 预计日工作量 收费编码 收费价格 成本回收时间 经济效益、技术效益、社会效益具体分析： 申请科室负责人及其他人员签字： 设备科负责人意见： 年 月 日 院长或分管院长意见： 年 月 日 注：1、凡购置十万元以下固定资产须填报此表，2、此表自2013年1月1日起执行，请逐项填写后交设备科。