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清华大学本科生交换生项目申请表
姓名：
性别：
学号：
班号：
所在院系：
专业：
是否定向生：
健康状况：
是否参加过的学校派出项目：
联系电话：
EMAIL：
首选交换学校：
参加时段：
备选交换学校：
参加时段：
如果你未能通过校内首轮选拔，你是否愿意接受调剂至名额未报满的其他院校？
大一课程成绩（名次/人数）
（此栏由院系填写）
大二课程成绩（名次/人数）
（此栏由院系填写）
最近一次素质测评成绩
（此栏由院系填写）
外语能力证明
（考试成绩和时间）
获得
奖励
奖励名称
奖励原因
时间
等级或奖金
参加
社会
工作
名称
任职
期间
投入时间（小时/周）
申请理由：
班主任或辅导员推荐意见
签名： 电话： 日期：
院系教学办意见：
教学负责人签名 （公章）： 电话： 日期：
定向办审批意见：（若是定向生，需到12号楼216室办理）
负责人签名： 公章： 日期：
校教务处审核意见：
负责人签名： 公章： 日期：
承诺：
本人自愿申请参加学校的交换生项目，并已获得家长同意和支持。我将遵守和履行学校的交换生管理规定，自觉遵守前往学校的校规校纪。保证以上信息全部真实可靠。
申请人签名：___________ 日期： 年 月 日
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