水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板).doc

水痘减毒活疫苗接种知情同意书 【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。 【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。 【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。 【不良反应】注射后一般无不良反应。偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。必要时可对症治疗。 【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。 【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。 送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。 告知单位： 日期： 年 月 日 水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执) 受接种姓名： 出生日期： 年 月 日 本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。 一、同意接种,承担接种费用。 家长或监护人签名：____________ ； 接种时间：____年__月__日 电话：__________________________ 二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。 家长或监护人签名：____________ ______年__月__日