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c引导下肝脓肿穿刺引流术的临床应用 细菌肝脏囊肿仍然是临床面临的重要问题之一。以往病死率很高。近30年来,随着影像学诊断水平、营养支持及治疗方法的改进,病死率已明显下降,特别是影像学能更早发现、更精确定位脓肿,即使如此,病死率仍有10%~40%。影像学指导下穿刺引流治疗肝脓肿曾有文献。本研究收集我院自2000年1月一2007年12月住院治疗的20例细菌性肝脓肿病例,按其单发及多发分组,比较两组在病因、临床表现、治疗方法、并发症及预后方面的差异,以深入了解两种类型肝脓肿的特点及区别,为临床诊治提供依据。 1 材料和方法 1.1 材料表面 1.1.1 病例选择和临床表现 本组男性13例,女性7例,年龄18~84岁,平均52岁。脓肿位于肝左叶6例,肝右叶9例,累及肝2叶5例,脓肿腔3.2 cm×2.5 cm~12.0 cm×13.5 cm。抽出脓液20~750 ml,引流管留管时间7~33 d,平均19.2 d。 本组病例均为来院后明确诊断。临床表现均有持续高热(最高达40.2℃)、寒战、恶心、呕吐、黄疸和肝区疼痛。5例细菌性脓肿,症状较重,WBC高达(20~30)×l09/L,中性0.868~0.916。 1.1.2 肿瘤部位扫描 仪器设备Philips_MX8000螺旋CT,自肺底向下扫描20层,层厚10 mm,脓肿部位薄扫,层厚5 mm;Ha KKo 7 F或8 F×300 mm S型套管针。 1.2 方法 1.2.1 ct扫描时的质量评定 本组病例均经CT定位,在CT引导下,选择穿刺道均经过正常肝组织2 cm以上的层面进针,用光标标出进针点与病灶的距离和进针的角度。皮肤常规消毒、局麻。穿刺时屏住呼吸、用S型套管穿刺针,估计针尖到达脓肿部时再经CT扫描确定,如有偏差可进行适当调整。当确认针尖到达脓肿中央时拔除针芯,留置外套做灌洗用,接上注射器进行抽吸,当脓液黏稠不易抽出时,采用注入庆大霉素稀释液(16万u加入生理盐水100 ml中)冲冼,尽可能将脓液抽尽,庆大霉素稀释液冲洗2次后保留庆大霉素药液,液量为脓腔量的1/4~1/2,再经CT扫描明确有无出血等并发症及治疗后局部改变情况,导管连接三通接头后,与集尿袋连接,皮肤缝针固定留置导管,完成操作。 1.2.2 塑造人工酶ct 术后平卧位,24 h内避免剧烈活动和腹部用力,给予止血及抗生素治疗,保持引流通畅,观察患者血压、呼吸、体温、脉搏,从术后第2天开始可用庆大霉素稀释液(16万u加入生理盐水100 ml中)反复冲洗脓腔,冲洗时注意1次冲洗的液量,以脓肿体积的1/4~1/2为合适,并注意边冲洗边抽吸。如果脓液稠,于冲洗后注入糜蛋白酶1支并闭管4 h,再开放引流。术后全身使用抗生素,带细菌培养后根据药敏结果选用抗菌药。穿刺后每周复查CT,脓肿消失后即拔除引流管;或者脓肿已经小于2 cm,无引流液流出及冲洗液体清亮,也可拔管。至随诊观察残留脓液及炎症组织吸收良好,临床症状完全消失而治愈,以后坚持继续用CT随诊2~3个月。置管引流体温正常3~7 d后,如无其他指征,即停用静脉抗菌药,拔管后再应用3 d抗菌药。 1.2.3 炎性也消失,氧 所有病例均经CT扫描后结合临床症状及体征来评判疗效。治愈:临床症状及体征消失,脓腔消失或出院时脓腔最大直径2 cm;好转:临床症状及体征基本消失,出院时脓腔最大直径2~5 cm;未愈:出院时脓腔最大直径5 cm以上。有效率以治愈+好转计算。所有病例均随访半年。 2 细菌感染及药敏试验 本组20例患者共进行22次穿刺术及置管引流,其中18例1次置管引流成功,18例2次穿刺置管引流成功。术后经补液抗感染治疗后,19例患者体温、白细胞计数分别于术后1~3周恢复正常,CT检查示脓腔消失痊愈出院。术后均无腹腔内出血、气胸、脓胸等并发症。1例穿刺术后当天体温突然升高,2 d后恢复正常。检出17例细菌,经过穿刺脓液培养出17株细菌(85%),致病菌分别为:肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、臭鼻克雷伯菌、铜绿假单胞菌。其中2例在细菌培养药敏结果出来后改用有效抗生素静脉滴注或脓腔冲洗治疗。在3例脓液及血液培养均阴性者中,未检查出阿米巴原虫。检出细菌药敏结果见表1。 本组病例,均经CT扫描后结合临床症状及体征来评判疗效。病灶治愈14例(14/20,70%);好转2例(2/20,10%);无变化2例(2/20,10%);未愈1例(1/20,5%)。有效率(治愈+好转)为80%。 3 讨论 3.1 肺炎克雷伯杆菌 本组患者术前均经CT平扫+增强诊断明确,结合临床排除肿瘤及肝包虫病可能。在未有明确的细菌培养结果前,术前静脉用药以经验用药为主,在引起细菌性肝脓肿的病原体中,近年研究发现,肺炎克雷伯杆菌已经取代了大肠埃希菌的地位,成为细菌性肝脓肿的主要致病菌,这种观点已经陆