海南省医保飞行检查发现违规问题.pptxVIP

海南省医疗保障基金监管飞行检查发现违规问题 2019年以来，国家医疗保障局、省医疗保障局相继开展了国家级飞行检查、省级飞行检查，涉及我省142家定点医疗机构。省医保局组织汇总了《海南省医疗保障基金监管飞行检查发现违规问题》（第一版）。第一版主要对飞行检查涉及省属14家定点医疗机构违法违规使用医保基金问题进行全面梳理，就违规项目、定性依据进行说明，根据事实清楚、证据确凿、定性准确的原则和遵循实用性、指导性的原则，以达到提升全省医保基金监管干部业务知识和监管能力水平，警示教育并促进各定点医疗机构合法合规使用医保基金的目的。同时，本版还列举了飞行检查及后续处理依据的法律法规及政策文件，供各相关单位、科室学习参考。前 言 ★2020年全国各地共检查定点医药机构62.74万家，共追回医保基金223余亿元。★2021年全国各地共检查定点医药机构70.8万家，共追回医保基金230余亿元。 2 医技诊疗3 临床诊疗4 中医及民族医诊疗5 药品目录1综合医疗服务6 仪器耗材 一综合医疗服务 1.重复收费 ★收费项目：抢救类项目 ★涉及科室：临床各科室 ★违规情况：同日同时收取“大抢救”、 “中抢救”、“小抢救”费用。 ★定性依据：根据诊疗常规，同一治 疗过程中，同一项目编 号下的同类细分项目， 不可同时使用。一、综合医疗服务 2.变相提高标准收费 ★收费项目：冷热湿敷 ★涉及科室：皮肤科 ★违规情况：将“冷热湿敷”的计价单位按“次”收费，改变为按“穴位”、 “部位” 收费。 ★定性依据：根据《海南省医疗服务价格》有关规定，“冷热湿敷”（国 家编码121300001）计价单位：次。一、综合医疗服务 3.分解收费 ★收费项目：3.1吸痰护理、吸痰护理（中心吸痰加收） ★涉及科室：临床各科室 ★违规情况：在收取“气管切开护理”费用的同时分解收取“吸痰护 理”、“吸痰护理（中心吸痰加收）”费用。 ★定性依据：“气管切开护理”（国家编码120100010）项目内涵：已含 吸痰护理。一、综合医疗服务 3.分解收费 ★收费项目：3.2皮肤护理 ★涉及科室：儿科 ★违规情况：在收取“新生儿护理”费用的同时分解收取“皮肤护理” 费用。 ★定性依据：“新生儿护理”（国家编码120100007）项目内涵：已含 皮肤护理。一、综合医疗服务 3.分解收费 ★收费项目：3.3一级护理 ★涉及科室：临床各科室 ★违规情况：在收取“特殊疾病护理”费用的同时分解收取“一级护理” 费用。 ★定性依据：“特殊疾病护理”（国家编码120100006）项目内涵： 指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理；含严 格消毒隔离及一级护理内容。一、综合医疗服务 4.串换项目收费 ★收费项目：4.1机械辅助排痰 ★涉及科室：临床各科室 ★违规情况：在收取“气管切开护理”费用的同时虽未分解收取“吸痰 护理”费用，但将“吸痰护理”串换成“机械辅助排痰” 项目收费。 ★定性依据：一、综合医疗服务 4.串换项目收费 ★收费项目：4.2大换药、特大换药 ★涉及科室：临床各科室 ★违规情况：实际进行“小换药”或“中换药”项目，却串换成“大换 药”或“特大换药”项目收费。 ★定性依据：一、综合医疗服务 4.串换项目收费 ★收费项目：4.3一般专项护理 ★涉及科室：眼科 ★违规情况：将滴眼、备皮、涂眼膏、眼周清洁等非“一般专项护理” 项目内涵包括的项目，串换成“一般专项护理”项目收费。 ★定性依据：“一般专项护理”（国家编码120100014）项目内涵： 包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发