医院感染管理质量控制标准汇编.doc

PAGE 4 PAGE 1 医院感染管理质量控制标准 目 录 一、病区感染管理质量考核评分表…………………………………3 二、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理质量考核评分表 ………………………………………………………………5 三、供应室感染管理质量考核评分表 ……………………………7 四、手术染感染管理质量考核评分表………………………………9 五、血透室感染管理质量考核评分表………………………………11 六、口腔科理感染管理质量考核评分表……………………………13 七、内镜室感染管理质量考核评分表………………………………15 八、医疗废物管理质量考核评分表…………………………………17 九、检验科感染管理质量考核评分表………………………………19 病区医院感染管理质量考核评分表 科室 日期 得分 序 号 检? 查? 标? 准 分值 考 核 细 则 扣分 扣分原因 1 制度建设： 科室建立医院感染管理小组，有小组职责，定期进行质控活动； 科室制定医院感染管理制度，有年度工作计划及总结； 建立科室院感管理文档，各种登记手册记录及时完整； 科室每月一次业务培训，有计划、记录，有考核，参加医院院感知识培训，人数＞2/3； 定期进行院感管理质量检查分析，有持续质量改进措施，有记录 10分 查看资料，一项不符合要求扣2分 ? ? 2 无菌原则： 进入治疗室必须穿戴整齐，处理无菌物品、加药、注射、无菌操作戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套； 治疗室、换药室清洁整齐，无菌物品与非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、无过期， 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间； 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间； 药物现用现配，抽出的药液、静脉输液开启不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间； 酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间，瓶盖严密，酒精、碘伏棉球罐每周更换2次，注明开启时间； 一次性灭菌物品单独存放，一次性物品不得重复使用。 20分 实地查看 一项不合要求扣2分 ? 3 消毒隔离： 治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒，记录规范； 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 治疗室、治疗车、护理车、查房车配速干手消毒剂，注明开启时间，查房、换药、注射、晨、晚间护理一病人一洗手； 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换； 止血带、体温计、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求； 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，重复使用每周更换消毒，湿化液为无菌蒸馏水，每日更换 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品； 晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污染； 病人出院、转科或死亡后床单元终末消毒处理，不在病房、走廊清点污被服； 拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁，特殊感染病人拖把、抹布专用，有标记。 30分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣2分 ? 4 标准预防： 工作人员了解标准预防的主要内容； 工作人员掌握隔离技术，正确使用各类防护用品 科室洗手设施齐全，工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法； 规范使用利器盒，一次性利器用后即入利器盒，利器盒一次性使用； 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 10分 实地查看，提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全每项酌情0.5~1分 抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 ? 5 感染病例管理： 建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责，填写完整； 散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，无漏项； 医院感染发病率≤8%； 医院感染漏报率≤20%； 医院感染病原学检测送检率＞80%； 一类手术切口医院感染发生率≤0.5%。 10分 查看病历、记录一项不合要求扣0.5分 感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞20%每漏报1例扣2分，暴发病例瞒报扣3分 病原学检测送检率每低1%扣0.5分 一类手术切口感染率每超0.1%扣1分 ? 6 消毒效果检测：