ICU护理工作指引.doc

ICU护理工作指引 1、 患者入住当天，接诊护士需评四单，当班未完善的（如身份证、患者入科评估单等）需下次上班跟踪完善。（如患者昏迷或暂无家属，随身物品与医生当面点清记录到患者物品转交本双签名，患者家属来后交接并签名）需记录患者出入院登记本、设备运行登记本。 2、 患者转科，当班护士负责转交患者（把日常生活用品一一点清当面给家属，并嘱其在外等候协助去所转科室）填写交接单。（交接单复印一份，一份入病历，一份放入科室交接单文件夹，及X光、CT片点清数量当面交清）。转交后负责仪器的终末处理，湿化瓶、呼吸机管路送供应室消毒。（呼吸机接头较多需填写交接单，送回后拆开当面点清数量再封口）2-3天后负责做回访，回访表放入科室回访表文件夹。需记录患者出入院登记本、设备运行登记本。 3、 手术患者，入手术室前，先挂抗生素，然后再挂一瓶平衡液，并告知医生平衡液开在临嘱上，当班护士负责为患者戴蓝色腕带，并填写手术核对交接单，回科后核对身份后剪掉蓝色腕带，并与手术室护士进行床旁交接，手术护理记录单当班负责签名。（检查病历、X光片是否送回及数量） 4、 执行医嘱，因特殊原因某项检查未做，（如：大便常规，患者暂无排便，CT机器出故障等）当班护士一定做到三交接①请把所检查项目申请单放入暂未检查醒目交接本；②在白板上书写提示；③口头交接。（其它未执行的医嘱按②③条方法交接，执行后用红笔打对号√） 5、 查对医嘱班班查对，在医嘱查对本上签名，（ 医嘱按综合治疗单与电子病历对照，如有停止或新开启的及时修改，修改两张，包括当天和次日综合治疗单，临嘱只在当天综合治疗单记录）夜班护士自己核对，长嘱有什么变动，做到心中有数；特别要查看当天临时医嘱是否有未执行的，如有疑问与交班护士问清，以免造成漏执行医嘱现象； 6、 记录特护记录单严格按照医嘱、并与综合治疗单时间、内容三对照；如有特殊治疗请与下一班书面及口头交接，（书面指的是在综合治疗单上用红笔在此项医嘱前画△做标示，例如：白班长期医嘱开启△测血糖q6h08：00---14：00---20：00—--02：00 交接班时候需及时提醒 ），每执行一项医嘱在综合治疗单上打钩√。 暂未收费的项目如：16:15留置针、手术粘贴巾、静脉穿刺， 记录在综合治疗单反面，及时提醒医生开医嘱，如特殊原因未开，往下交班。假如已开启打钩√ 关于输血方面： 需严格遵守四方面①经双人核对后，记录输血安全护理单（手写版）当时就写;②同时记录患者输血登记本；③记录护理记录单（按护士站下粘贴模版记录）④提示医生开输血医嘱（按化验室所送单据开启），护士严把时间关与护理记录单一致。当班负责把空血袋送化验室，如为同时在两班，下一班负责送。 8. 关于工作量统计本具体说明如下：关于新入病人数-----死亡人数（前11项）当班接诊新病人或负责转出病人填写，其他班如不来病人或转出病人等无变动不需重复填写，例如：死亡人数/病危人数只在当班填写一次，如其他班跟着填，其实死一个变成多个，与实际不符。月底最后一班护士负责合计总数。 9、 各班拿药前需打印单据（用废纸或老式输血护理单打印），拿药时与药房核对好，特别是多规格药，（如：去氨加压素有 4vg/15 vg ），拿回药后，把单据放入药物单账目文件夹内。安定、咪达唑仑、鲁米那等需开精二处方，交药房方可拿药，哌替啶、吗啡需开精一处方，用后当班负责登记麻醉药品使用登记本（精一类），安瓿需送回药房，夜班特殊情况暂未送，下班后需送还后方可下班。 10、 当班收病人，科室有生活用品，当班护士需填写处置单生活用品具体金额，（暂未报价报价后具体说）到收费处交钱，交钱后，处置单连同绿联收据订书机订好放入处置单账目文件夹。其它费用如会诊都可放入此文件夹。 11、 交接班相关规定:所有患者行床头交接①交皮肤②交所有管路及外露长度③交特殊治疗④交患者精神状态（如有消极情绪或自杀倾向及时转告下班护士立即与医生沟通，加强监护）。⑤保持治疗台和护士站干净整洁（治疗台所有注射器毁形处理，护士站资料文件物品归位）。⑥接班者负责接好所有物品、患者情况、阅读护理记录单、特殊治疗、暂未执行的医嘱，对有疑问的及时与交班者沟通。如交接不清，交班者不得下班，交接后发生任何问题由接班者负责，（例如：交班者走后，接班者发现管路脱落或物品缺失等 均由接班者负责）凡出现管路脱落，特别是一类管路（头部引流管、胸腔闭式引流管、中心静脉置管）均报不良事件。⑦无菌物品需检查是否在有效期，如过期请放入治疗车下层，并在白板上提示。⑧原则上ICU物品概不外借，如特殊情况请与主任联系征得同意后方可外借。⑨交接物品或使用物品发现物品较少或已经没有，请在白板上注明补充备用。