广州市社会工伤保险医疗待遇申请表.doc

参保人姓名 个人电脑号 贴相片 （盖骑缝章） 身份证号码 申请单位名称 申请单位 社保编号 工伤日期 医疗期 起止日期 年 月 日至 年 月 日 伤残程度 选择医疗待遇支付方式 （请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） 申请对单位支付□ 拨付单位社保编号 拨付单位名称 申请对私支付 □ 银行账号 开户名称 开户银行 单 位 意 见 同意申报，医疗待遇申请向 （选择填写“单位”或“私人”）支付，并 对本表提供的信息负责，承担因提供的信息虚假或存在瑕疵导致费用支付错误的 法律责任。 申请对单位支付的原因： 申请单位：（盖章） 申请日期: 年 月 日 经办人： 联系电话： 广州市社会工伤保险医疗待遇申请表 填表要求： 1.“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8位数； 2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认； 3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付。 4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。如用人单位社保帐户已变更或缺失，请先到社保基金管理中心维护帐户信息； 5、对私支付的要求提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件； 6、对私支付的帐户只能是下列银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用 社、广发银行、邮政储蓄银行。 7、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整、准确。