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河南护理职业学院个人联系实习医院申请表
姓 名
班 级
联系方式
Q Q号码
实习医院
实习时段
年 月 日 —— 年 月 日
申请原因
家
长
安
全
承
诺
本人承诺，已了解本人子女 同学的实习申请，并了解所在实习医院 的性质，同意其与 年 月 日—— 年 月 日前往该医院实习。
在本人子女离校实习期间，其人身安全、实习纪律由本人负责，并督促本人子女配合学校工作，接受学校管理，与学校保持联系，按时返校，顺利完成学业。
家长签名：
工作单位：
联系方式：
实习医院接收证明
盖 章 ： 日期：
学校意见
辅导员/班主任签字： 日期：
备 注
1.不允许在学院所安排的实习基地申请个人联系实习，否则视为无效。
2.护理专业所联系的实习单位必须为二级甲等以上级别综合医院（含二级甲等），若该医院为我校实习医院，必须注明不占用我校实习名额。
3.实习时段务必满足实习期40周约9个月（遵循实习医院安排）。禁止提前结束实习，否则因私自结束实习而造成的不能如期毕业，由学生本人承担责任。
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