下消化道出血诊治指南(2020).pptx

下消化道出血诊治指南（2020）;;下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。 此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。;;病史、体格检查和实验室检查结果应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。便血患者就诊后初步临床评估时应详细采集病史，包括便血的性状、持续时间、次数及数量等，以及有无其他伴随症状，如腹痛、腹胀、大便习惯改变、体重下降、头晕、心悸等；同时，了解患者既往是否有消化道出血、炎症性肠病、消化道外科手术、腹盆部放射治疗等相关病史，其中包括近期是否做过消化道外科手术或者内镜下治疗，以及便血前是否曾进行直肠灌肠等局部治疗；通过采集病史还可以了解患者是否有其他合并症，如慢性肝病、慢性肾病及呼吸循环系统疾病等。病史采集中要注意患者的用药情况，尤其是可能增加患者消化道出血风险的药物，如非甾体抗炎药、抗血小板药物和抗凝药物等。;体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。肛门指诊一方面可以发现一些可能导致出血的直肠和肛门病变，另一方面可以明确便血的颜色和性状。还要对患者进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等。对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血，也可以通过鼻胃管吸引或者洗胃来帮助判断有无上消化道出血的可能。;病情严重程度与失血量呈正相关。 当患者出现周围循环衰竭的征象时也提示失血量较大。休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。 既往的研究发现下列因素可能与患者预后不良有关：血流动力学不稳定、持续性出血、年龄大于60岁、合并症多、血肌酐升高和严重贫血等，高危的风险因素??多则病情越严重，需要更积极的抢救治疗手段。;小肠出血曾称为不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB），指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 2015年，美国胃肠病学会提出以“小肠出血”替代OGIB，定义为Trietz韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。小肠出血包括显性出血及隐性出血：显性出血以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。由于小肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，且小肠具有长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大等解剖学特点，胃镜及结肠镜检查难以全面探及，导致小肠出血的诊断仍十分困难，漏诊、误诊率较高。;;常见病因　①小于40岁：炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等；②大于40岁：血管畸形、Dieulafoy病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。 少见病因　过敏性紫癜、小肠血管畸形和/或合并门脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等。;临床表现　 根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。肿瘤及小肠钩虫病引起的出血多表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性或黑便，恶性肿瘤可同时伴有消瘦、腹部包块及肠梗阻；血管病变引起的出血多以无痛性血便及黑便为主；炎性病变多为间歇性大出血或慢性少量出血，常伴有发热、腹痛或腹泻，其中克罗恩病可同时伴有腹部包块及瘘管形成；息肉、肠套叠及憩室则常表现为腹痛及血便。;体格检查　对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。 辅助检查　 ①全消化道钡餐造影：对小肠出血的总检出率为10%～25%，此检查对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低廉，并发症少，技术要求相对简单。小肠尤其是气钡双重造影更加准确，随着内镜技术及CT重建的应用，此方法在检查小肠疾病中应用逐渐减少。 ②小肠造影：CT小肠造影（CTE）、CT血管造影（CTA），磁共振小肠造影（MRE），CTE集小肠造影和CT检查的优点于一体，能够同时显示肠腔内外病变。对于肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况。;辅助检查　 ③选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）：为有创性检查，对小肠出血有定性及定位作用，造影剂外溢是出血部位的直