亳州市《出生医学证明》工作文书参考样表.docVIP

- - 亳州市《出生医学证明》工作文书参考样表 目 录 TOC \o 1-3 \u 1.单亲母亲情况说明????????????????????????????????????????????????????????????????2 2.医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明??????????????????????????????3 亲子关系声明??????????????????????????????????????????????????????????????????????4 办理《出生医学证明》授权委托书??????????????????????????????????????????5 5.《出生医学证明》签发机构及印章备案表?????????????????????????????????6 6.《出生医学证明》换发申请表?????????????????????????????????????????????????7 7.《出生医学证明》补发申请表?????????????????????????????????????????????????8 8.《出生医学证明》首次签发登记表???????????????????????????????????????????9 9.医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表???????????10 10《出生医学证明》入库登记本??????????????????????????????????????????????????11 11.《出生医学证明》出库登记本????????????????????????????????????????????????12 12.《出生医学证明》首次签发登记本??????????????????????????????????????????13 13.医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本??????????14 14.《出生医学证明》换发登记本????????????????????????????????????????????????15 15.《出生医学证明》补发登记本????????????????????????????????????????????????16 16.《出生医学证明》废证登记本????????????????????????????????????????????????17 单亲母亲情况说明 （供参考） 姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。 签字： （按手印） ××年××月××日 身 身新生儿母亲身份证复印件粘贴处 （此说明由新生儿母亲现场填写） 医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明 （供参考） ××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。 特此说明。 村委会（居委会）负责人签字： 村委会（居委会）签章 ××年××月××日 亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间: 年 月 日 时 出生地: 省 地 县(市) 乡 村 由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。