氮气窒息事故案例分析.pptVIP

5.2 风险评估5.2.1 使用和排放氮气应事先进行风险评估，评估应进行记录并存档。风险评估应至少包括以下内容：——人员处在氮气危害环境中的可能性；——正常情况和非正常情况下氮气排放的区域和方式；——受限空间、控制室、化验室和实验室等区域的氮气危害。 管理要求 本文档共38页；当前第31页；编辑于星期三\6点4分 一名技术人员重新安装阀门和管节时不幸倒下。参见图示虚线。 事故 技术人员面部正对着有氮气排出的法兰。 管理要求 本文档共38页；当前第32页；编辑于星期三\6点4分 5.2.2 如果工作场所存在潜在的氮气危害，应设置警示标识并提供足够的控制措施。这些措施可包括但不限于：——具有声光报警功能的测氧仪；——强制通风系统；——警戒线或围栏；——通过上堵头、封头、加盲板等方式隔断氮气来源。 管理要求 本文档共38页；当前第33页；编辑于星期三\6点4分 5.3 使用要求 5.3.1 禁止使用氮气用于以下目的： ——一般的表面清理（包括工艺区域、维修车间、室外工作区域、任何设备），除非工艺中要求使用氮气作为吹扫介质且进行了安全排放； ——气动工具的驱动； ——作为工艺、仪表的替代或备用气源，除非经过风险评估已确认所有潜在的危害，采取了风险削减和控制措施，并且有文件化的管理程序； ——在可能有人存在的区域中进行工程应急、冷却或灭火。 管理要求 本文档共38页；当前第34页；编辑于星期三\6点4分 一、事故经过 2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。 本文档共38页；当前第1页；编辑于星期三\6点4分 二、事故经过 2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。 本文档共38页；当前第2页；编辑于星期三\6点4分 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。 二、事故经过 本文档共38页；当前第3页；编辑于星期三\6点4分 三、事故原因分析 1、直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷，导致死亡。 本文档共38页；当前第4页；编辑于星期三\6点4分 2、间接原因 （1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余×违反《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。 三、事故原因分析 本文档共38页；当前第5页；编辑于星期三\6点4分 2、间接原因 三、事故原因分析 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。 本文档共38页；当前第6页；编辑于星期三\6点4分 3、管理原因 三、事故原因分析 （1）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。 本文档共38页；当前第7页；编辑于星期三\6点4分 3、管理原因 三、事故原因分析 施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。 本文档共38页；当前第8页；编辑于星期三\6点4分 3、管理原因 （2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。 三、事故原因分